超声定位下PGLA埋线治疗神经根型颈椎病颈痛的临床研究

孙文善,楚宁宁,王偲婧,王余民,姜国芳

颈椎病严重影响人们的生活质量,穴位埋线治疗颈椎病近年来已在临床上广泛应用,具有疗效显著、安全方便的优点。笔者前期的研究结果[1]表明,超声引导下可以显示颈部夹脊穴的解剖结构和组织层次,从而实现埋线进针和植入线体材料的可视化,明确得气与进针层次的关系,同时提高微创埋线治疗颈椎病植入层次的准确性和安全性。进一步的研究表明,微创埋线治疗颈椎病疗效与埋线材料植入层次深度有关[2],在神经根型颈椎病埋线治疗时,不同深度的埋线其疗效有明显差异,深层埋线(即在多裂肌层次埋线)更有利于颈椎病的治疗。本研究选取40例神经根型颈椎病患者作为研究对象,对颈部夹脊穴超声解剖学特征进行了观察,进一步测定了多裂肌的深度和位置,并且采用先超声定位再进行埋线的方式进行PGLA植入多裂肌治疗神经根型颈椎病颈痛的临床研究,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

40例神经根型颈椎病患者均为2016年10月至2017年5月复旦大学附属上海市第五人民医院中医科门诊患者,均以颈痛为主诉。其中男21例,女19例;年龄最小22岁,最长58例,平均(46±9)岁。此外,本研究经过复旦大学附属上海第五人民医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

参照《临床诊疗指南一疼痛学分册》[3]中神经根型颈椎病的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②签署知情同意书,并按照要求完成各项检查。

1.4 排除标准

①其他类型颈椎病;②颈椎骨折、脱位、关节结核、肿瘤患者;③已接受其他有关治疗且有可能影响本研究效应指标观测者,如已做过颈椎减压手术等;④合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病者,精神病患者;⑤未按规定治疗、无法判定疗效或资料不全者。

2 治疗方法

取C5、C6夹脊穴[4]。采用GE Voluson E10型彩色多普勒超声仪进行超声图像采集,设定线阵探头频率为11 MHz,检查条件设置为肌肉骨骼。超声图像采集时,患者取坐位,颈部稍前屈,在进行穴位定位后,涂适量耦合剂,将探头垂直于身体长轴,置于穴位皮肤表面,观察穴位局部横断面的层次结构特征。然后测定脊柱正中线上棘突处至横突尖的距离,作为穿刺埋线外界的安全距离,同时测定C5、C6夹脊穴处多裂肌横断面上下边缘距皮肤表面的深度以及多裂肌横断面内外边缘距棘突的距离,计算多裂肌的深度和位置。然后根据多裂肌位置测定结果,标记多裂肌体表投影位置。碘伏常规消毒后,进行C5、C6夹脊穴埋线治疗。将直径0.9 mm的埋线针垂直刺入皮肤,缓慢进针,在达到所测定多裂肌的深度时推动针芯将PGLA线体(规格2-0,长10 mm)植入,同时缓缓退出针头,将线体留置在穴位内。然后用棉棒按压穴位,敷以埋线医用胶贴。埋线治疗共1次,治疗后7、14 d观察治疗效果。

3 治疗效果

3.1 观察指标

患者治疗前及治疗后7、14 d均采用简式McGill疼痛量表[5]进行疗效评估,该量表包括疼痛分级指数(PRI)、视觉模拟评分(VAS)和现有疼痛程度(PPI)。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 夹脊穴局部横断面的层次结构特征与埋线安全距离测定

图1 夹脊穴局部横断面的层次结构特征

超声可见由浅入深层次较清晰的组织结构,分别为皮肤、皮下组织、斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌、横突及后方声影。皮肤包括平滑线状高回声表皮及平滑带状高回声的真皮层;皮下组织包括低回声脂肪组织及高回声深筋膜,低回声脂肪层内见不规则相互连接线状高回声疏松结缔组织,深筋膜为一较平整带状高回声;肌组织间被一薄层平滑线状高回声肌外膜分隔,肌组织显示为低回声,其内可见细短线状高回声肌束膜不均匀分布其中,每层肌组织因其走行及起止不同,声像图上表现厚薄不同,形状不同,斜方肌与头夹肌由内而外逐渐变厚,头半棘肌与颈半棘肌由内而外逐渐变薄。详见图1。

多裂肌位于最深层,呈梭形,内外界均位于棘突与横突外缘之间;多裂肌深层可见一个平滑线状强回声,为横突骨皮质,横突为骨骼,不透声,深层可见大片声影。男性C5和C6棘突后正中线至横突尖的距离分别为(3.30±0.45)cm和(3.59±0.50)cm,女性分别为(3.07±0.32)cm和(3.19±0.35)cm。提示男性进行埋线时,其安全距离不应超过棘突后正中线3.5 cm,而女性不应超过3.0 cm。

3.3.2 C5、C6夹脊穴处多裂肌的深度和位置观察

多裂肌横断面上下边缘距皮肤表面的深度以及多裂肌横断面内外边缘距棘突的距离见表1。男性多裂肌位置在C5夹脊穴处位于皮肤下2.67～3.43 cm,内侧和外侧在距离正中线0.93～3.01 cm;在C6夹脊穴处位于皮肤下2.33～3.53 cm,内侧和外侧在距离正中线1.03～3.24 cm。女性多裂肌位置在C5夹脊穴处位于皮肤下2.15～2.75 cm,内侧和外侧在距离正中线0.78～2.80 cm;在C6夹脊穴处位于皮肤下2.23～2.93 cm,内侧和外侧在距离正中线0.82～2.87 cm。

表3 不同性别患者多裂肌位置与深度比较(x±s,cm)

3.3.3 患者治疗前后简式McGill疼痛量表各项评分比较提示穴位超声定位下PGLA埋线在治疗神经根型颈椎病颈痛方面具有持续性的治疗作用。

表2 患者治疗前后简式McGill疼痛量表各项评分比较(x±s,分)

由表2可见,患者治疗后7、14 d的PRI、VAS及PPI评分与治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05);患者治疗后14 d的PRI、VAS及PPI评分与治疗后7 d比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

4 讨论

神经根型颈椎病大多伴有慢性颈痛,疼痛可放射或不放射至头部、躯干和上肢区域,颈后范围包括上项线至肩胛骨区域,侧面区域的下界至锁骨上缘和胸骨上切迹等。颈椎病的发生、发展与颈椎相关肌肉系统病变密切相关[6],特别是颈深部肌群如颈半棘肌和多裂肌,在整个颈部前屈运动过程中作用最大,在头部运动中容易出现疲劳损伤[7]。另一方面,肌肉疲劳在慢性颈痛的发病过程中可能起到重要作用。当久坐伏案工作时,相对细小的颈部肌肉如多裂肌、回旋肌为了维持头颈部的位置和姿势而长期收缩,这种长时间低负荷的肌肉收缩易诱发肌肉疲劳[8],因此多裂肌疲劳与颈椎失稳、颈椎病颈痛发生发展密切相关。

颈夹脊穴位于督脉的两侧,督脉为“阳脉之都纲”“总督诸阳”,诸阳经皆交汇于此,故具有舒筋通络、行气活血、祛风胜湿之效。“颈五针”是5个以颈部夹脊穴为主的治疗颈椎病的常用穴位,包括C5、C6夹脊穴以及大椎穴[9]。C5、C6夹脊穴定位于棘突旁开0.5寸,临床上是治疗颈椎病最常用的穴位。大椎位于手足三阳经与督脉相交会的地方。《针灸甲乙经》认为大椎乃“三阳督脉之会”。故大椎内可通行督脉,外可通行三阳,除能调节本经经气外,还可以调节六阳经经气,在治疗颈椎疾病中也具有重要作用。

微创植入技术是在针刺镇痛疗法基础上发展起来的一种长效针刺治疗方式[10]。其原理是将生物可降解材料(如聚乙交酯丙交酯、PGLA)植入到特定部位,形成类似针刺的局部刺激,从而产生治疗作用,其治疗作用时间长达1～2周。PGLA材料的组织相容性良好,无明显的免疫反应,在体内逐渐代谢为二氧化碳和水,是替代针刺刺激的理想材料[11]。从现代医学角度来看,神经根型颈椎病是由于颈椎间盘突出、钩椎关节或关节突关节的增生、肥大,刺激或压迫神经根形成继发性炎症损害,引起肩臂痛和肢体麻木[12],故减轻神经压迫、消除炎症水肿是治疗神经根型颈椎病的关键。

夹脊穴内有相应的脊神经后支及相应动脉、静脉丛分布,PGLA植入刺激可以形成局部反射,从而改善微循环状态,促进血液循环和局部无菌性炎症的吸收,改善脊髓、神经根、颈椎周围组织的代谢紊乱,使病变组织得到充分营养,达到了消除颈项及肢体疼痛、麻木的目的。由于材料在组织内形成的刺激作用时间比针刺更加持久,因此可以产生优于针刺的治疗效果[13]。PGLA微创植入治疗颈椎病起效更加迅速,而镇痛效果也更加持久,然而颈椎病埋线治疗仍处于经验治疗阶段,无法确定埋线植入位置与临床疗效的关系。

近年来,超声医学的发展为临床介入治疗的可视化、客观化提供了新的手段。目前在超声引导下开展的神经阻滞、粒子植入等可准确地将药物和粒子输送到目的部位,采用不同的超声频率,在超声图像上可以直观地看到浅层和深层的肌肉、神经和血管结构[14-15],超声引导在神经阻滞和小针刀治疗神经根型颈椎病中也得到了广泛应用[16-18]。因此,通过对颈椎周围重要结构的可视化,可以保证在进行微创植入操作时准确的植入目标部位,明确有效的植入深度,同时避免对血管以及周围重要组织结构的损伤,提高了安全性。而微创埋线治疗颈椎病的疗效与埋线材料植入层次深度有关,在神经根型颈椎病埋线治疗时,不同深度的埋线产生的疗效有明显差异,深层埋线即在多裂肌层次埋线更有利于颈椎病的治疗[2]。由于多裂肌疲劳与颈椎失稳、颈椎病颈痛的发生、发展密切相关,而且是埋线治疗颈椎病的最佳层次,因此确定多裂肌的位置在埋线治疗中具有重要价值。

本研究应用超声手段进一步研究颈部夹脊穴的解剖学特征,特别是对多裂肌进行了超声定位观察,测定了C5、C6夹脊穴处多裂肌的深度及位置,并在此基础上进行了PGLA植入多裂肌治疗颈椎病研究。根据表1测定结果,笔者发现在进行男性颈椎病患者多裂肌埋线时,深度应控制在2.5～3.5 cm,距正中线的距离控制在1.0～3.0 cm,C5和C6处夹脊穴位置并未见明显差异。在进行女性颈椎病患者多裂肌埋线时,深度应该控制在2.0～2.5 cm,距正中线的距离控制在0.8～2.8 cm,C5和C6处夹脊穴位置也未见明显差异。在横突端周围分布有椎动脉、颈总动脉和颈神经等结构,所以为了确保穿刺植入的安全性,埋线针应该垂直进针,并且进针位置不得超出颈椎横突。本研究测得夹脊穴进针点距正中线安全距离均为3 cm内,超出此距离有可能造成相关动静脉或神经的损伤。此外,颈椎病的颈部疼痛也多与颈椎小关节紊乱有关[19],根据张贵源等[20]的研究,颈椎小关节的外侧点平均范围在(1.8±2)cm处,这与我们要求的进针植入线体的部位基本接近。

本研究结果表明,患者治疗后7 d在PRI、VAS及PPI评分方面即有显著改善,与治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05);在治疗后14 d时,患者颈痛症状得到进一步改善,提示PGLA植入多裂肌埋线治疗具有长效治疗作用。

此外,超声定位下PGLA植入治疗神经根型颈椎病虽然与超声引导下PGLA植入治疗神经根型颈椎病植入同一部位,但操作方式是不同的,超声定位下PGLA植入是应用超声测定多裂肌位置后,移去探头,根据测定的参数进行植入治疗,是非实时的治疗方式。超声引导下PGLA植入治疗神经根型颈椎病则是在超声可视化状态下进行埋线的治疗方式,是实时的治疗方式。显然,二者各有特点,超声定位下PGLA植入由于没有探头的干扰,在埋线时更加容易操作,但是需要分两步进行;而超声引导 PGLA植入可以实现穿刺过程的可视化,但是同时进行观察和埋线,一般需要两人操作,存在探头与埋线针穿刺时相互影响,超声耦合剂容易污染进针点等操作不便的缺点。临床可根据条件和治疗习惯进行治疗方式选择。

综上所述,本研究初步测定了男女患者颈部夹脊穴C5、C6的位置以及植入安全距离,并进行了超声定位下PGLA植入治疗神经根型颈椎病颈痛的观察研究,发现穴位超声定位下PGLA植入在治疗神经根型颈椎病颈痛方面具有定位准确,操作方便,同时具有持续性治疗作用,为临床上进行颈椎病穴位埋线安全操作和准确植入提高疗效奠定了良好的基础。

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