百会长留针配合康复训练对气虚血瘀型缺血性卒中伴认知功能障碍的影响

2018-05-26钱立锋姚青罗开涛杨帆

上海针灸杂志 2018年5期

钱立锋,姚青,罗开涛,杨帆

脑卒中是目前危害中老年人健康和生命的常见病、多发病,与冠心病、癌症被列为导致人类死亡的三大病因之一。缺血性卒中作为其中的一种类型,是由于各种情况造成颅内血流供应问题,引起脑组织的缺血缺氧性坏死,进而出现一系列神经功能损害的现象。目前在其治疗策略上,急性期主要通过积极的临床药物治疗来降低死亡率,康复期则较局限性地专注于肢体功能的缺失,其中认知功能障碍(cognitive function impairment, CFI)为脑卒中常见的后遗症之一。卒中后约有75%的患者伴有CFI,据临床研究报道,约有83%的患者至少存在一个认知范畴的功能损害[1]。这些患者大多会出现不同程度的记忆减退、注意及计算力下降、失语、执行力减退、视觉空间障碍等,严重者逐渐进展为痴呆,其病情的轻重程度直接影响着疾病的康复[2],相较于肢体功能障碍所带来的不便,其对生存质量和日常活动能力上的影响更大[3]。脑卒中后出现CFI可能与神经细胞损伤和脑血管病变共同刺激下,激活了体内炎性反应,影响胆碱能通路信号的正常传递有关,但具体的作用机制尚不明确,故目前缺乏有效的治疗药物。针灸是中医学的一大特色,头针治疗更是对改善缺血性卒中所导致的大脑记忆、学习、情感障碍等方面具有良好的疗效。笔者采用百会长留针配合康复训练治疗气虚血瘀型缺血性卒中伴CFI患者35例,并与常规药物配合康复训练治疗35例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例气虚血瘀型缺血性卒中伴CFI患者均为2016年3月至2017年3月嘉兴市中医医院针推康复科住院患者,按就诊先后顺序用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组35例。治疗组中男17例,女18例;年龄最小51岁,最大78岁,平均(70±6)岁;病程最短2 d,最长17 d,平均(10.14±3.37) d;左侧偏瘫16例,右侧19例;文化程度为文盲4例,小学15例,初中及以上16例。对照组中男20例,女15例;年龄最小53岁,最大77岁,平均(69±6)岁;病程最短2 d,最长 18 d,平均(10.54±3.85) d;左侧偏瘫 14例,右侧21例;文化程度为文盲5例,小学13例,初中及以上17例。两组患者性别、年龄、病程、偏瘫部位及文化程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

符合 1996年国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断与疗效评定标准》[4]中相关诊断标准,经头部CT或MRI检查确诊为中风病。中医中风病的诊断标准为半身不遂,口舌歪斜、言语謇涩或不语,偏身麻木;中医证候气虚血瘀的诊断标准为面色白,气短乏力,口流涎,自汗出,心悸,便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。西医诊断标准参照 1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[5];CFI的诊断标准参考《美国神经疾病诊断分类统计手册》。

1.3 纳入标准

①符合中医中风病的诊断标准,并经CT或MRI检查符合西医脑梗死的诊断标准。②病程为 7～35 d。③美国国立卫生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale, NIHSS)评估为4～24分。④存在由患者自己、家属或知情人提供的记忆损害,有记忆力减退;简明精神状态量表(minimum mental state examination, MMSE)评定符合轻度认知功能障碍,以＜27分为界。⑤年龄为40～80岁。⑥患者本人或亲属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作、脑出血或蛛网膜下腔出血者;②处于昏睡、昏迷或持续植物状态的患者;③合并有活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤患者、恶性进行性高血压、呼吸功能衰竭等严重疾病者;④发病前已有CFI者或精神病患者;⑤未按试验要求进行治疗或中途退出者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予神经内科常规治疗和康复训练。神经内科常规治疗包括抗血小板聚集、营养脑细胞、改善脑循环等治疗;针对脑卒中的危险因素及预防原则,给予控制血压、血糖、血脂等治疗。康复训练采用常规康复加认知功能训练的方法,常规康复训练包括早期进行良肢位摆放、姿势运动控制、床上训练、平衡功能及精细协调功能训练等。认知功能训练包括①注意力训练,根据患者个人喜好设计视觉跟踪、猜测游戏、删除游戏等,如在一张白纸上用不同颜色画上多条不规则的线条,在一端用阿拉伯数字标注,另一端用大写的英文字母标注,然后让患者通过一端的阿拉伯数字去找出对应的英文字母;②记忆力训练,可通过联想、编码等技巧进行简单的短文复述、数字记忆、图像回忆等;③计算力训练,根据患者的评定结果和文化水平给予涉及日常生活需要的题目训练,如年龄推算、日期计算等;④思维推理训练,进行日常生活与交流相关方面的训练,如进行物品分类与整理、计算机辅助虚拟购物买菜等。每日常规康复训练45 min,认知功能训练30 min,每周训练5次,治疗周期为8周。

2.2 治疗组

在对照组基础上给予针刺百会穴并长留针治疗。取百会穴。待患者放松后选择一个舒适的坐位,操作者站于其正对面,穴位皮肤处和操作者双手用碘酒进行常规消毒,选用一次性无菌毫针,沿着督脉经循行的方向向后平刺,进针时针尖与头皮表面呈 15°夹角,快速将针刺入皮下,当针尖抵达帽状腱膜下层时,手指下进针的阻力就会减小,然后继续平行刺入0.8～1.2寸,患者出现酸、胀、麻等感觉(即得气)后,在针根 5 mm以上的针柄处剪断并留针24 h。留针期间患者可正常进行工作、活动及休息。留针24 h后,医者押手持消毒后的干棉球轻轻压住针刺部位,刺手拇、食指持针柄,将针慢慢退出皮肤后,立即用干棉球按住针孔以防出血。隔日治疗1次,共治疗8周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

两组治疗前后分别采用 MMSE及中医症状分级量化表(气虚血瘀型)进行评定。MMSE包括定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆能力(3分)、语言能力(9分)5方面,总分为30分,分数在27～30分为正常,分数＜27分为CFI。中医症状分级量化表(气虚血瘀型)由主症和次症构成,分为无、轻、中、重4个等级,分数越高说明气虚血瘀症状越重。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后MMSE评分比较

由表1可见,两组治疗前MMSE评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后MMSE评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后MMSE评分与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后MMSE评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别例数治疗前治疗后治疗组 35 18.26±3.16 25.09±2.901)2)对照组 35 17.83±3.27 21.23±3.201)

3.3.2 两组治疗前后中医症状分级量化评分比较

由表 2可见,两组治疗前中医症状分级量化评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后中医症状分级量化评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后中医症状分级量化评分与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后中医症状分级量化评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别例数治疗前治疗后治疗组 35 40.74±3.75 31.34±3.911)2)对照组 35 41.31±4.01 40.11±3.961)

4 讨论

缺血性卒中后所引起的 CFI,主要是由于大脑相关区域低灌注造成的慢性进展性神经功能缺损,从而继发智能减退、记忆和计算障碍、失认、言语障碍、视空间障碍、情感障碍等,对其生活和进一步康复带来了很大的影响。中医学中并未有与之对应的病名诊断,大多归类于“健忘”“喜忘”“痴呆”等范畴。《类证治裁·健忘》:“脑为元神之府,精髓之海,实为性所凭也。”《素问·脉要精微论》:“头者精明之府。”因此,针刺头部穴位可作为改善患者CFI的最佳选择,同时现代研究也发现通过针刺可加快头部血流速度,促进侧枝循环的修复。大脑皮质的功能和体外头皮区域存在对应关系,通过针刺刺激起到间接调节大脑皮层功能的作用,可以进一步兴奋中枢神经细胞,有利于受损细胞的修复[6]。《难经·二十八难》:“督脉者,起于下极之俞……入属于脑。”故选择督脉穴进行针刺可以有效地作用于脑,百会穴为督脉之穴位,且位于巅顶,能安神益志、醒神开窍[7]。林尔正等[8]通过对大量的针灸治疗CFI经穴的文献研究发现,百会穴是被用到最多的穴位之一。针刺百会穴能提高卒中患者的记忆能力,内在效应的发挥或许与促进了海马与额叶、顶叶之间大脑网络系统的功能联系相关[9]。此外,百会穴处于精明之府上,故对元神的刺激作用最强,中医学中元神的概念与人的高级认知功能密切相关,通过调神醒神,促进大脑的神机清明,从而使大脑神机之用的功能恢复正常。现代医学对其治疗主要进行认知功能的训练,由于其单一治疗作用有限,在临床实践中常常与针刺结合使用,也是目前公认的疗效相对明确的综合疗法之一[10]。

气虚血瘀型缺血性卒中归因于气虚为本,血瘀为标,且该类型在现代发病者中比例越来越高,这可能与现代不良的生活方式及生活压力有关,长期熬夜、工作强度大、滥用药物、缺乏锻炼、饮食结构改变等因素使人们的体质发生了变化,现代人不注重后天的补养,耗气伤精日久易形成气虚、阳虚的体质,气虚则无力推动血液运行,瘀滞于脑络,脑失所养则神机失明[11]。卢峰等[12]通过对中风后CFI患者的中医证候研究发现气虚、血瘀的存在是导致该疾病发生最根本的证候要素之一。针对这种病理机制的存在,本研究中采用百会穴长留针是该疗法特色之一,督脉为阳脉之海,而百会穴又为督脉之最高处,刺激百会穴具有升气举阳、温经通络、活血化瘀的作用[13-14];长时间留针法属于补法,对顽固性疾病、寒证、虚证、慢性病尤为适用,而且可以给穴位带来长时间的刺激,以增强刺激量巩固疗效,故本病采用百会穴长留针既安全,又能增加临床治疗效果。陈华德等[15]通过对大鼠百会穴长留针发现该法能明显提高其学习记忆能力。本研究通过百会长留针发现其对患者认知功能的改善十分明显,而且对患者气虚血瘀的症状也有显著纠正,但笔者发现对照组患者的认知功能改善不如治疗组明显,而且其中医症状上未见任何改善,故笔者认为百会穴长留针不仅刺激了大脑皮层的功能区,激活了休眠细胞,促进了大脑功能的修复,而且更具有温补阳气、活血化瘀的作用,通过对人体整体功能的调节,改善了缺血性卒中患者气虚血瘀的体质,推动了气血的运行,有利于将体内的气血精微物质送达巅顶,对整个功能的恢复起到积极的促进作用。综上所述,百会长留针配合康复训练对改善气虚血瘀型缺血性卒中伴 CFI具有良好的疗效,更能体现出该疗法的整体观念,值得临床运用。

[1] Jokinen H, Melkas S, Ylikoski R,et al. Post-stroke cognitive impairment is common even after successful clinical recovery[J].Eur J Neurol, 2015,22(9):1288-1294.

[2] 张婷,高晓平.脑卒中后认知功能障碍的康复治疗与进展[J].安徽医药,2013,17(8):1414-1416.

[3] 刘兰群,李惠兰,陈之罡,等.电针头部“神”穴对脑卒中后认知功能障碍的效果[J].中国康复理论与实践,2015,21(5):575-578.

[4] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[5] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[6] 杨红玲,郑健刚,张杰,等.针刺治疗脑卒中后轻度认知障碍的研究进展[J].天津中医药,2016,33(1):59-64.

[7] 詹杰,潘锐焕,郭友华,等.针刺百会、神庭联合基础治疗和常规康复训练治疗脑卒中后认知障碍:随机对照研究[J].中国针灸,2016,36(8):803-806.

[8] 林尔正,林丹红.针灸治疗认知功能障碍经穴的古代文献研究[J].中华中医药杂志,2016,31(11):4835-4837.

[9] 林志诚,杨珊莉,薛偕华,等.针刺百会穴改善脑卒中患者记忆力的中枢机制[J].中国康复理论与实践,2015,21(2):184-188.

[10] 刘斐雯,郑国华,陶静,等.针刺综合疗法治疗脑卒中后认知障碍的研究进展[J].中国康复,2016,31(5):384-386.

[11] 李祥,杨文明.缺血性中风气虚血瘀证理论探讨[J].中医药临床杂志,2015,27(5):601-603.

[12] 卢峰,王世聪,吴松鹰.中风后认知功能障碍中医证候特征的文献研究[J].中医研究,2016,29(1):67-69.

[13] 邹伟,刘思妤,韩海伟,等.百会透曲鬓对脑出血急性期大鼠血清中VEGF、ICAM-1含量的影响[J].上海针灸杂志,2013,32(11):948-950.