不同留针时间浮刺治疗中风后偏瘫肩痛的临床观察

2018-05-26曾慧玲崔晓史骏超黄春水赵青

上海针灸杂志 2018年5期

曾慧玲,崔晓,史骏超,黄春水,赵青

中风后偏瘫肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)是中风偏瘫患者最常见的并发症之一,其主要的临床表现为偏瘫侧肩关节的疼痛,疼痛会造成患者对康复治疗的恐惧,减缓了上肢功能的恢复。笔者通过对120例中风后偏瘫肩痛患者采用不同留针时间浮刺,观察并比较治疗前后疼痛变化,以寻找浮刺治疗中风后偏瘫肩痛的最佳留针时间,为规范操作、提高临床疗效提供有益的临床依据,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

120例中风后偏瘫肩痛患者均为2015年12月至2016年8月上海市长宁区天山中医医院康复科病房患者,采用随机数字表法随机分为A组、B组、C组和D组,每组30例。4组患者性别,年龄,病程,脑卒中类型,治疗前的VAS、MBI、Fugl-Meyer评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1、2。

表1 4组一般资料比较

表2 4组治疗前各项评分比较 (±s,分)

组别例数 VAS评分 MBI评分 Fugl-Meyer A 组 30 6.93±1.23 43.50±16.37 19.67±11.85 B 组 30 6.87±1.33 45.73±21.73 22.37±13.37 C 组 30 7.03±1.27 48.73±21.85 25.40±17.64 D 组 30 7.17±1.34 41.33±16.95 20.13±11.02 χ2/F - 0.305 0.725 1.095 P值 - 0.822 0.539 0.354

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》,经头颅CT、MRI确诊为脑出血或脑梗死,有偏瘫体征。

1.3 纳入标准

①符合中风的中西医诊断标准,并以CT或MRl确诊;②发病在3个月以内,生命体征稳定,意识清醒,可配合检查及治疗者;③中风偏瘫后,患肩在静止时或运动时有疼痛症状者;④年龄 80岁以下;⑤无其他急性器质性疾病及严重并发症;⑥自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①中风前有肩关节周围炎、上肢骨折、周围神经损伤等影响上肢运动功能的骨科或神经科疾病;②合并严重心、肝、肾及代谢病,精神病及肿瘤患者;③有意识障碍、感觉障碍、严重失语,认知障碍或其他不能配合诊疗者;④晕针及其他不能耐受针灸治疗者。

2 治疗方法

各组均采用常规康复治疗;常规使用脑卒中的二级预防药物,但不使用止痛药物。

2.1 A组

寻找患肩明显的压痛点 2个,在每一个压痛点处选穴。采用华佗牌0.30 mm×40～50 mm一次性针灸针。患者取坐位或侧卧位,选取偏瘫侧肩部明显压痛点稍下方作为进针点,局部常规消毒后,将毫针快速刺入皮下,然后沿纵向将毫针平贴于皮下,针尖直对压痛点。进针时可见毫针所过之皮肤微微隆起。患者无酸麻胀痛的感觉。留针10 min。

2.2 B组

取穴及治疗方法同A组。留针20 min。

2.3 C组

取穴及治疗方法同A组。留针30 min。

2.4 D组

取穴及治疗方法同A组。留针40 min。

2.5 疗程

4组治疗均每日1次,10次为1个疗程,共治疗2个疗程。所有入组病例观察至治疗后 60 d,并由不参与分组、治疗和观察的人员对患者治疗的情况如实记录。

3 治疗效果

3.1 观察指标

分别于治疗10 d、20 d后和治疗后60 d进行视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)评分评定,并于治疗20 d后和治疗后60 d进行上肢Fugl- Meyer运动功能评定量表(FMA)评分和改良 Barthel指数(MBI)评分评定。

3.2 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料服从正态分布以均数±标准差进行统计描述,多个样本均数间比较用单因素方差分析,多个样本均数间两两比较满足方差齐性用LSD检验,重复测量资料采用重复测量的方差分析。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 4组治疗前后VAS评分比较

重复测量方差分析结果显示4组VAS评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01),提示不同的治疗方法治疗效果存在组间差异。4组组内不同的治疗时间 VAS评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01),时间与组别无交互作用(P＞0.05),4组治疗后的VAS评分均呈下降趋势。

4组治疗10 d后VAS评分差值的组间比较,差异有统计学意义(F=13.930,P=0.000),C组、D组VAS评分差值高于A组、B组(P＜0.01);4组治疗20 d后VAS评分差值的组间比较,差异有统计学意义(F=6.062,P=0.001),C组、D组 VAS评分差值高于 A组、B组(P＜0.01,P＜0.05);4组治疗后60 d VAS评分差值进行组间比较,差异无统计学意义(F=0.622,P=0.602),提示4组疗效相当。详见表3。

表3 4组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与A组比较1)P＜0.01;与B组比较2)P＜0.01,3)P＜0.05

组别例数治疗前治疗10 d后差值(治疗10 d后-治疗前) 治疗20 d后差值(治疗20 d后-治疗前) 治疗后60 d 差值(治疗后60 d-治疗前)A组 30 6.93±1.23 4.97±1.32 1.97±1.22 3.37±1.25 3.56±1.33 0.90±1.18 6.03±1.49 B组 30 6.87±1.33 4.23±1.25 2.63±1.35 3.03±1.25 3.83±1.39 0.67±0.92 6.20±1.54 C组 30 7.03±1.27 3.03±1.25 4.00±1.821)2) 2.17±1.12 4.86±1.671)2) 0.83±1.09 6.20±1.37 D组 30 7.17±1.34 3.30±1.42 3.87±1.311)2) 2.40±1.30 4.76±1.401)3) 0.63±1.16 6.53±1.40

3.3.2 4组治疗前后上肢FMA评分比较

重复测量方差分析结果显示4组FMA评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01),提示不同的治疗方法治疗效果存在差异。4组组内不同的治疗时间FMA评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01),时间与组别无交互作用(P＞0.05),4组治疗后上肢FMA评分均呈现上升趋势。

治疗20 d后4组间上肢FMA评分差值比较,差异无统计学意义(F=1.666,P=0.178),提示4组疗效相当;治疗后60 d组间上肢FMA评分差值比较差异无统计学意义(F=0.863,P=0.462),提示4组疗效相当。详见表4。

表4 4组治疗前后上肢FMA评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗20 d后差值(治疗20 d后-治疗前) 治疗后60 d 差值(治疗后60 d-治疗前)A 组 30 19.67±11.85 25.70±13.82 6.03±5.18 37.60±13.28 17.93±8.05 B 组 30 22.36±13.67 30.60±15.85 8.23±5.51 42.17±13.73 19.80±7.56 C 组 30 25.40±17.64 31.23±19.09 5.83±6.61 42.07±17.80 16.66±8.52 D 组 30 20.13±11.02 25.33±12.56 5.20±4.95 39.53±12.92 19.40±9.55

3.3.3 4组治疗前后MBI评分比较

重复测量方差分析结果显示4组MBI评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01),提示不同的治疗方法治疗效果存在组间差异。4组组内不同的治疗时间MBI评分比较,差异有统计学意义(P＜0.01),时间与组别升趋势。治疗20 d后4组间MBI评分差值比较,差异无统计学意义(F=0.553,P=0.660),提示4组疗效相当;无交互作用(P＞0.05), 4组治疗后MBI评分均呈现上治疗后60 d组间MBI评分差值比较,差异无统计学意义(F=1.220,P=0.306),提示4组疗效相当。详见表5。

表5 4组治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

组别例数治疗前治疗20 d后差值(治疗20 d后-治疗前) 治疗后60 d 差值(治疗后60 d-治疗前)A 组 30 43.50±16.37 51.60±17.51 8.10±6.11 64.03±16.89 20.53±7.90 B 组 30 45.73±21.73 56.33±18.20 10.60±10.58 68.33±16.63 22.60±11.67 C 组 30 48.37±21.85 57.27±21.54 8.90±7.49 66.93±14.46 21.73±10.45 D 组 30 41.33±16.95 51.53±15.85 10.20±9.74 67.53±16.72 25.60±12.32

4 讨论

肩部问题是脑卒中偏瘫患者常见的并发症,其中中风后偏瘫肩痛最为常见,有资料显示中风后偏瘫的患者有 30%～53%[1-3]出现肩痛,通常发生在脑卒中后2～4 个月内[1-2]。

偏瘫肩痛的病因并不确切,通常认为一方面可能与偏瘫后弛缓状态、痉挛状态引起的肩关节疾患有关,包括肩袖损伤、肩关节半脱位、粘连性关节囊炎等;另一方面可能与神经系统的损伤有关,包括中枢和周围神经损伤等。由于可能导致偏瘫肩痛的病因及发病机制并不明确[4-5],而且在偏瘫不同阶段的病因亦可能不同,所以临床防治方法也多种多样。从文献的检索中可见,目前大多数治疗都是采用综合治疗方法[6-8],包括运动疗法[9]、物理治疗[10]、药物治疗[11-13]和中医药治疗[14-15]。其中,有研究认为针刺能起到镇痛的作用,结合肩部控制训练能恢复肩部正常的运动节律,对脑卒中后肩痛的康复具有一定的协同作用[16]。上海市长宁区天山中医医院康复科[17]的浮刺法是以病痛为中心斜针浅刺的一种方法,进针点选择在病痛周围,针体运行在皮下,针尖直向病灶,符合中医学近治原理及“以痛为腧”的理论,可以及时、有效地缓解脑卒中后肩手综合征患者肩部疼痛。但是在实践操作中也存在对于针刺后留针时间不统一的情况。针刺后的留针时间一直是针灸时效性研究的重要内容[18-20],对于针灸留针时间的记载可以追溯到《灵枢·九针十二原》中“刺之而气不至,无问其数;刺之而气至,乃去之,勿复针”。其将留针时间定义为得气,气至后即可以起针。《灵枢·九针十二原》:“刺诸热者,如以手探汤;刺寒清者,如人不欲行。”《灵枢·邪气藏腑病形》:“黄帝曰:病之六变者,刺之奈何?岐伯答曰:诸急者多寒;缓者多热……刺滑者,疾发针而浅内之,以泻其阳气而去其热。刺涩者,必中其脉,随其逆顺而久留之。”这里对于留针的描述主要是根据疾病的寒热属性而来的,对于热证留针时间短,寒证则留针时间长。《内经》中还有根据病之新久、经脉血气之多少来确定针刺留针时间,如《灵枢·经水》:“足阳明刺深六分,留十呼。足太阳深五分,留七呼……手之阴阳,其受气之道近,其气之来疾,其刺深者皆无过二分,其留皆无过一呼。”阳明经气血最盛,邪气最深,留针时间最长,其后依次是太阳、少阳;《灵枢·终始》:“久病邪气入深,刺此病者,深内而久留之,间日而复刺之。”这里是根据病情的新久来确定留针时间的。近年来,留针时间与针灸疗效关系的研究表明,不同的疾病、疾病的急慢性程度等留针时间的长短都是不同的[21-25]。也有对电针不同留针时间对隔区一氧化氮合酶表达进行研究[26],得出电针留针时间延长至15 min才引起隔区NOS表达增强,说明留针时间延长以达到足够的刺激量才能引起机体的应答,对刺激作出反应。

通过本课题的研究可以得出浮刺配合康复训练能够有效改善肩部疼痛,同时对于患者上肢运动功能的恢复能够起到良好的作用,进而促进患者生活自理能力的提高。通过浮刺不同留针组的患者VAS评分的比较,可以得出留针30 min、40 min组的疗效要明显优于10 min、20 min组,也就是说留针30 min即可取得良好的止痛效果,特别是在10 d左右对于疼痛缓解非常有效,可以明显改善患者的疼痛感,从而使患者对于康复锻炼的依从性明显提高。而且从随访60 d的情况可见,绝大多数患者的疼痛是稳定持续改善,说明浮刺治疗疼痛的疗效不仅是短期效应,而且是有持续效应的。

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