针刺结合镜像疗法治疗卒中后偏瘫上肢功能障碍的疗效观察

谢晶军,李金霞,孙琦,马妍洁

脑卒中是由各种血管性病因(包括出血和缺血)引起的急性或局灶性脑功能障碍[1],可遗留肢体功能障碍,甚至可导致残疾[2-3],目前针对肢体功能障碍,临床上探索了多种治疗方式,如强制性运动疗法[4-5]、上肢机器人[6-7]等,但操作严格或成本较高,临床难以推广。镜像疗法(mirror therapy, MT)就是应用一种简易的设备,即“镜盒”,利用平面镜反射相等的物像及距离,以正常肢体镜像代替患侧肢体,通过视觉反馈进行治疗,来达到消除异常感觉或恢复运动功能的康复目的[8-11]。目前,针刺结合镜像疗法的治疗方法在临床上运用较少,国内外报道也较少,处于研究热点,现将本院在西医基础治疗和常规康复训练基础上采用该结合方法治疗脑卒中后偏瘫患者45例,现在报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例观察病例均为湖州市第一人民医院住院及门诊脑卒中后偏瘫患者。通过查询随机数字表将 90例患者按照来院先后次序随机分为两组,对照组和治疗组,每组45例。两组患者之间基线资料(性别、偏瘫侧分布、年龄及病程)经统计学处理,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照 1995年全国脑血管病会议关于脑梗死的诊断标准[12]。

1.2.2 中医诊断标准

参照1996年1月国家中医药管理局脑病急症协作组公布的《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》[13]。

1.3 纳入标准

①符合中西医诊断标准并经CT或MRI明确诊断;②年龄40～75岁;③患者神志清楚,生命体征平稳,能够积极配合检查与治疗;④病程在3个月以内;⑤患者签署知情同意书或委托家属代签署知情同意书。

1.4 排除标准

①脑梗死伴有重度认知障碍;②脑出血;③合并有其他心脑血管、造血系统等严重原发性疾病;④精神病患者;⑤未按规定治疗,或资料不全等影响疗效判断者;⑥在观察期间采用其他治疗方法者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规西医基础治疗＋常规康复训练＋镜像疗法。

西医基础治疗,参照2007年版《中国脑血管病防治指南》[14]制定。主要包括保持呼吸道的通畅、清除呼吸道内的分泌物、预防和处理吸入性肺炎;监护和处理心律失常及缺血性心脏病;调控血压等。

常规康复训练包括良肢位摆放、被动关节活动、肌力训练、作业疗法、物理因子疗法等。

镜像疗法,安排患者坐在训练桌边,桌上放有一面相对应的镜盒(镜盒的高度和宽度根据患者功能要求的不同会有适度改变)。镜子放置的位置要让患者能看到镜像。患侧放在镜子的反面,健侧放在镜子的正面。嘱患者健侧上肢做上举、前伸、拿物等动作,同时让患者观察镜子里显示的健侧上肢运动时的映像。通过看到的映像运动,嘱患者想象自己的视觉已越过镜子到达反面,想象看到的是患侧上肢在运动,即要求患者视觉上避开健侧,只是通过镜子看到患侧在运动,同时让患者尝试镜子反面的患手与健手做同样的运动(上举、前伸、拿物等动作)。要求每个动作做 5 min,尽量达到最大关节活动范围,每日必须完成训练 30 min。每星期5 d,连续4星期。

2.2 治疗组

在对照组的基础上采用针刺治疗。

头皮针选取患肢对侧顶颞前斜线,常规消毒后选用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针,沿上述穴区分3～4段接力样透刺,针体与皮肤约呈30°角,遇阻力稍退针,调整针向后重新刺入,达帽状腱膜下,针刺深度为30～35 mm。针后做快速捻转1～2 min,平补平泻,留针30 min。体针主穴为患侧臑会、清冷渊、肩髃、曲池、手三里、阳溪、合谷,选用0.30 mm×50 mm一次性无菌针灸针,直刺或斜刺,针后行平补平泻,留针30 min。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)评分[15]

采用 FMA评分对患侧上肢关节活动度进行评定,主要评定肩、肘、腕、手指关节的运动。

3.1.2 简易上肢机能检查(simple test for evaluating hand function, STEF)[16-17]

共10项内容,依次为拿大球、拿中球、拿小球、拿大方块、拿中方块、拿小方块、拿木圆片、拿人造革片、拿金属片、拿金属棒。从一个指定位置拿起,放到另一个指定位置,记录从动作开始到结束的时间,以此评分。

3.1.3 改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)评分[3]

评定患者日常生活能力,0～20分为完全依赖,21～61分为严重依赖,62～90分为中度依赖,91～99分为轻度依赖,100分为独立。

3.2 疗效标准

参照1995年4月在北京通过的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[13]评定。

疗效百分数＝[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。

基本恢复:疗效百分数≥81%。

显著进步:疗效百分数为56%～81%。

进步:疗效百分数为36%～56%.

稍进步:疗效百分数为11%～36%。

无效:疗效百分数＜11%或疗效百分数为负值。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行统计处理。计量资料符合正态分布用均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义,P＜0.01表示差异具有显著统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后上肢FMA评分比较

两组患者治疗前FMA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),两组治疗后FMA评分较同组治疗前显著上升(P＜0.01);两组治疗后 FMA比较,差异有显著统计学意义(P＜0.01);治疗组治疗前后FMA评分差值高于对照组(P＜0.01)。提示针刺结合镜像疗法和镜像疗法均能有效改善卒中后偏瘫患者上肢关节活动度,前者对卒中后偏瘫患者上肢关节活动度的改善效果更显著。详见表2。

表2 两组治疗前后上肢FMA评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后上肢FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后 差值对照组 45 29.62±1.98 38.58±1.981) 8.96±3.79治疗组 45 28.96±2.10 45.96±4.031)2) 17.00±4.252)

3.4.2 两组治疗前后STEF评分比较

两组患者治疗前 STEF评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),两组治疗后 STEF评分较同组治疗前显著上升(P＜0.01);两组治疗后STEF比较,差异有显著统计学意义(P＜0.01);治疗组治疗前后 STEF评分差值高于对照组(P＜0.01)。提示针刺结合镜像疗法和镜像疗法均能有效改善卒中后偏瘫患者上肢功能,前者对卒中后偏瘫患者上肢功能的改善效果更显著。详见表3。

表3 两组治疗前后STEF评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后STEF评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后 差值对照组 45 35.64±2.85 53.40±5.541) 17.76±6.62治疗组 45 36.29±3.07 68.84±6.271)2) 32.56±6.212)

3.4.3 两组治疗前后MBI评分比较

两组患者治疗前MBI评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗前后 MBI评分比较,差异有显著统计学意义(P＜0.01);两组治疗后 MBI评分比较,差异有显著统计学意义(P＜0.01);治疗组治疗前后 MBI评分的差值与对照组比较,差异有显著统计学意义(P＜0.01)。提示针刺结合镜像疗法和镜像疗法均能有效改善卒中后偏瘫患者上肢日常生活能力,前者改善效果更显著。详见表4。

表4 两组治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 例数 治疗前 治疗后 差值对照组 45 20.31±1.92 64.58±5.831) 44.27±6.10治疗组 45 19.69±1.96 76.76±5.481)2) 57.07±5.642)

3.4.4 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 88.9%,对照组为 68.9%,治疗组总有效率明显高于对照组(χ2=5.404,P＜0.05)。详见表5。

表5 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

脑卒中是一种突发的脑血管循环疾病,可遗留偏瘫等后遗症,若不及时治疗和康复,会给患者带来永久性的肢体功能障碍。但国内有关学者报道,约75%的患者和 60%的家属对脑卒中康复相关知识不知道或不太了解[18]。目前,上肢功能障碍的康复一直是康复界的难题也是研究热点。

1996年,Ramachandran VS等[19]利用镜像疗法治疗上肢截肢患者幻肢痛,后来,Altschuler EL等[8]将镜像疗法运用于脑卒中上肢功能障碍的研究中。最近有越来越多的研究表明,镜像疗法可以促进脑卒中患者患侧大脑运动皮质的活跃性[20-22]。目前镜像疗法的机制也多集中于视觉反馈机制、习得性废用减轻、激活镜像神经元等大多与大脑皮层中枢相关的机制[23-24]。镜像疗法在脑卒中患者康复中对上肢功能的影响,表现在可以提高患者的依从性,增加患者在日常生活中对双侧上肢的使用,提高患者日常生活活动能力,缓解患者的负面情绪。

脑卒中在中医学称之为“中风”,可出现口眼歪斜、半身不遂等症状,而传统疗法在脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍中有广泛而重要的运用,包括针灸中的头皮针和体针[25-29]。在中医经络学中,头为诸阳之会,为人体经气汇聚的重要部位。在本研究中,针刺顶颞前斜线,相当于西医学中大脑皮质中央前回在头皮的投影[30-31],刺激该区域,可以调节经气运行,促进该区域大脑血液循环,使相应的肢体运动功能得到改善。另外,本研究中也针刺了患侧上肢的相应经穴,通过针刺,可达到振奋经气、疏通经络的作用,从而进一步改善肢体的运动功能。

本研究充分利用了镜像疗法和针刺疗法的相对优势,将二者有机地结合起来,临床疗效优于单纯的镜像疗法,其机制可能是镜像疗法和针刺头皮针都是利用中枢大脑皮层来改善肢体功能,两者结合可能具有协同作用,其具体机制需要我们进一步研究。加上体针的运用,进一步改善肢体的局部血液循环,改善了上肢运动功能。

综上所述,针刺结合镜像疗法在改善脑卒中偏瘫患者上肢运动功能,提高上肢日常生活能力的研究中具有良好的实用价值,值得在临床上深入研究及进一步应用。

[1] 吴江.神经病学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2010:8-9.

[2] Bonita R, Mendis S, Truelsen T,et al. The global stroke initiative[J].Lancet Neurol, 2004,3(7):391-393.

[3] Merians AS, Jack D, Boian R,et al. Virtual realityaugmented rehabilitation for patients following stroke[J].Phys Ther, 2002,82(9):898-915.

[4] Sirtori V, Corbetta D, Moja L,et al. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in stroke patients[J].Cochrane Database Syst Rev, 2009,(4):CD004433.

[5] Taub E, Uswatte G, King DK,et al. A placebo-controlled trial of constraint induced movement therapy for upper extremity after stroke[J].Stroke, 2006,37(4):1045-1049.

[6] Kwakkel G, Kollen BJ, Krebs HI. Effects of robotassisted therapy on upper limb recovery after stroke: a systematic review[J].Neurorehabil Neural Repair, 2008,22(2):111-121.

[7] Lo AC, Guarino PD, Richards LG,et al. Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke[J].N Engl J Med, 2010,362(19):1772-1783.

[8] Altschuler EL, Wisdom SB, Stone L,et al. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror[J].Lancet, 1999,353(9169):2035-2036.

[9] Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function[J].Brain, 2009,132(Pt 7):1693-1710.

[10] Giraux P, Sirigu A. Illusory movements of the paralyzed limb restore motor cortex activity[J].Neuroimage, 2003,20(Suppl 1):S107-S111.

[11] 胡晓晴,傅根跃,施臻彦.镜像神经元系统的研究回顾及展望[J].心理科学进展,2009,17(1):118-125.

[12] 中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[13] 国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[14] 饶明俐,王文志,王如训,等.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2007:32-36.

[15] 周维金,孙启良.瘫痪康复评定手册[M].北京:人民卫生出版社,2006:46-50,120-121.

[16] 纪树荣.运动疗法技术学[M].北京:华夏出版社,2011:32-33.

[17] 王玉龙.康复功能评定学[M].北京:人民卫生出版社,2008:171.

[18] 孟祥红,王文志,戴红,等.北京市崇文区脑卒中康复现状调查分析[J].中国康复医学杂志,2009,24(3):255-258.

[19] Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors[J].Proc Biol Sci, 1996,263(1369):377-386.

[20] Michielsen ME, Selles RW, van der Geest JN,et al.Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients a phase Ⅱ randomized controlled trial[J].Neurorehabil Neural Repair, 2011,25(3):223-233.

[21] Novaes M, Palhano-Fontes F, Peres A,et al.Neurofunctional changes after a single mirror therapy intervention in chronic ischemic stroke[J].Int J Neurosci,2018:1-25.

[22] Guo F, Xu Q, Abo Salem HM,et al. The neuronal correlates of mirror therapy: A functional magnetic resonance imaging study on mirror-induced visual illusions of ankle movements[J].BrainRes,2016,1639:186-93.

[23] Deconinck FJ, Smorenburg AR, Benham A,et al.Reflections on mirror therapy: a systematic review of the effect of mirror visual feedback on the brain[J].Neurorehabil Neural Repair, 2015,29(4):349-361.

[24] 沈芳,王晶,曾明.镜像疗法在脑卒中偏瘫患者上肢运动功能康复中应用的研究进展[J].中国康复医学杂志,2016,31(5):590-593.

[25] 杜小正,王金海,鲍春龄,等.头穴捻转补泻手法针刺对急性缺血性中风偏瘫患者肢体肌力的即刻影响:随机对照研究[J].中国针灸,2016,36(1):43-47.

[26] 陈新勇,吴富东.头针针刺病灶侧和非病灶侧对中风患者脑血流的影响[J].上海针灸杂志,2011,30(9):586-588.

[27] 崔方圆,邹忆怀,谭中建,等.中风偏瘫肢体运动功能恢复和头针疗效水平的fMRI与DTI研究[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2013,20(4):34-38.

[28] Zheng J, Wu Q1, Wang L,et al. A clinical study on acupuncture in combination with routine rehabilitation therapy for early pain recovery of post-stroke shoulder-hand syndrome[J].Exp Ther Med, 2018,15(2):2049-2053.

[29] Fu CH, Li KS, Ning YZ,et al. Altered effective connectivity of resting state networks by acupuncture stimulation in stroke patients with left hemiplegia: A multivariate granger analysis[J].Medicine (Baltimore),2017,96(47):e8897.

[30] 陆寿康,孔尧其.实用头针大全[M].上海:上海科学技术出版社,1993:56-57.

[31] 师帅,潘丽歆,李德韬,等.头穴扬刺顶颞前斜线对脑梗死患者平衡功能影响的临床研究[J].中医药信息,2015,32(4):109-110.