外科护理腰麻术后患者去枕平卧和垫枕自由卧位效果比较

徐 敏 闻思嘉

腰麻为蛛网膜下腔麻醉的简称，即将局麻药物经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用.腰麻广泛适用于2～3 h以内的下腹部、盆腔、肛门、会阴部及下肢手术。患者术后的体位主要是由手术和麻醉的方式决定的。常规要求腰麻术后的患者需要去枕平卧6～8 h[1]，防止术后发生头痛。但是长时间的去枕平卧会增加患者发生压疮及血栓形成的风险，同时也大大降低了患者术后卧床休息的舒适度，大部分患者均表示长时间去枕平卧后身体僵硬，腰背酸痛。为了解腰麻术后去枕平卧与垫枕自由卧位两种体位对头痛、腰背酸痛和皮肤受压情况及舒适度的影响，我们对本院腰麻术后的200例患者分别采取两种卧位进行临床效果观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月-2017年2月在本院行腰麻下肛门肛管直肠和疝气手术的患者200例，纳入标准：年龄26～88岁，手术时间≤2 h，均无蛛网膜下腔阻滞禁忌证，无头痛、腰痛病史，意识清醒、能清楚叙述舒适度，患者麻醉穿刺、置管均一次顺利完成，对诊断完全知情且自愿参加本研究者。本研究获取了研究对象的知情同意，并通过了医院伦理委员会的批准。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组100例。对照组：男65例，女35例，年龄32～80岁，体质指数18～25,其中行肛门直肠手术的患者80例，行疝修补术的患者20例。观察组：男63例，女37例，年龄26～88，体质指数18～24，其中行肛门直肠手术的患者74例，行疝修补术的患者26例。2组患者性别、年龄、体质指数、手术种类比较，差异无统计学意义。

表1 2组患者生命体征比较±s)

注：1 kPa=7.5 mmHg

1.2 方法

观察组术后先采用去枕平卧，每15 min测量1次生命体征，术后1 h无生命体征异常，且无恶心、呕吐、头痛等不适者，再给予患者头部垫一软枕，并根据患者的需求变换体位；对照组采用常规去枕平卧6h后再根据需求给予垫枕和自由卧位。

1.3 观察指标

术后通过观察法和访谈法了解并记录2组患者在术后6 h、24 h后的体温、血压、呼吸、心率、头痛、舒适度、腰背酸痛及皮肤受压情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者术后生命体征比较

2组患者术后生命体征比较，差异无统计学意义。见表1。

2.2 2组患者术后头痛发生率比较

2组患者术后均未发生头痛。

2.3 2组患者皮肤受压情况比较

观察组患者皮肤状况好，未发生皮肤发红现象，对照组发生9例皮肤发红，通过翻身半小时后均恢复正常，2组比较，差异有统计学意义(χ2=7.446,P=0.006)。

2.4 2组舒适度情况比较

观察组不舒适及腰背酸痛发生率均低于对照组。见表2。

表2 2组不舒适及腰背酸痛发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

研究[2]证明腰麻术后头痛主要是由于脑脊液从刺破的硬脊膜不断流出使脑脊液的压力降低所致。一般小量的渗漏不会发生低颅内压性头痛，通常流出量取决于蛛网膜下腔的压差和流出阻力，而流出的阻力又与流出口径成反比。因此影响脑脊液渗漏量最主要的是穿刺针口径的大小以及蛛网膜下腔与硬膜外腔的压力[3]。所以腰麻术后长时间平卧位已不是预防头痛、腰痛发生的主要措施。目前，本院麻醉科行蛛网膜下腔麻醉针内针技术采用了Sprotte较细的25G腰穿针，笔尖式的针尖是分离而不会切割硬脊膜纤维，它平行硬脊膜纤维进入蛛网膜下腔隙而不垂直破坏硬脊膜纤维；针尖上特有的侧孔使脑脊液在蛛网膜下腔可以自如地流动，没有打破腔隙内微循环的压力平衡；另外该穿刺针较传统穿刺针细，腰穿针弧形的边缘很好的保护了穿刺点，使穿破硬脊膜及蛛网膜的穿刺孔极小，退出针头后硬膜纤维弹性复位将针孔闭合，有效地阻止了脑脊液的外漏，避免了术后低颅内压性头痛。此外，有研究[4]显示卧床休息不能防止腰麻术后头痛，因此没有必要限制腰麻术后患者卧床期间所采取的体位和头部姿势。至今，没有证据证明有任何体位可以预防腰麻术后头痛发生[5]。基于麻醉技术的不断提升和穿刺针的改良，通过本次研究显示，腰麻术后去枕平卧6 h和垫枕自由卧位患者均未发生头痛。

腰麻术后去枕平卧位是强迫体位，不符合人体生理习惯，长时间悬空颈部，会导致颈肩部肌肉疲劳而使患者感到不适，加重了患者腰背部的酸痛，可造成患者心理紧张和恐惧。加之医护人员过分强调，也增加了精神暗示作用[6]。此外，对于老年人及营养不良的患者，长时间的去枕平卧位会增加尾骶部及足跟压疮发生率。手术后6 h内由于麻醉药药效并没有完全消失，患者下身知觉运动能力没有完全恢复，多数患者表示躯体僵硬酸痛但不能随意改变体位，护理人员协助观察组患者30°侧卧位，并在后背置一软枕，起到支撑的作用。不建议使用90°翻身法(完全侧卧)。保持床铺和患者背部之间呈30°角，背部垫一软枕，使一部分重力压在软枕上，另一部分落在臀大肌上，避开了粗隆部的骨隆突处(右侧、平卧、左侧交替)。30°与90°侧卧位相比，每个受力点位置的压力均小于毛细血管关闭压，降低了压疮的风险[7]。所以早期适当翻身不仅可以有效的预防压疮，而且可以通过不同体位的变化缓解各肌肉群疲劳及骨骼受压而造成的不适感。本研究结果显示，腰麻术后使用垫枕自由卧位的患者不适感、腰背酸痛、皮肤发红发生率低于去枕平卧6 h的患者。

术后持续处于平卧位会使得患者肺功能残气量降低，肺容量、肺泡通气减少，这是术后患者平卧后缺氧的主要原因。术后及时更换体位，可以增加肺灌注，促进氧合，改善功能残气量[8]。同位素实验已经证明，平卧位比半卧位更加容易引起误吸，半卧位才是减少术后肺炎的一级证据[9]。去枕平卧位时，因头部位置降低而使咽喉部(颈部)相对抬高，这样不但不利于呕吐物的排出，反而会使其倒流入咽喉部而进入气管引起意外[10]。由此可见，去枕平卧并不利于保持患者呼吸道通畅及防止误吸，而垫枕卧位大大满足了患者对舒适度及习惯的需求。另外，避免了长时间保持同一个体位加大患者罹患血栓风险的可能。

4 结论

本研究结果表明，采用垫枕自由卧位大大提高了腰麻患者术后卧床休息的舒适感，降低了压疮发生的风险及腰背酸痛的情况。因此，腰麻术后强调去枕平卧6 h的护理措施是冗余的。适当地安置患者，维持正确的姿势和卧位，不但可以使患者感到舒适，而且还可以预防并发症的发生[11]。

参考文献

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[11] 殷磊.护理学基础.3版[M].北京:人民卫生出版社,2002:153-157.