循环质控及循证护理对提升骨科住院患者护理风险管理的效果

顾 红 刘曙光 许嘉愚

全面的护理干预有助于解除患者存在的负性心理并降低由此所带来的不良影响，从而实现“身心整合，内外一致”的目的。护理风险存在于护理工作的各个环节，是由不确定性有害因素直接或者是间接地引起的不安全事件，护理风险事件的发生会影响患者康复，严重的会导致其死亡[1-3]。循环质控指护理方案在“控制环”的干预下进行，整个护理程序的实施均为循环进行，呈现持续改善的状态，循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为依据，发现护理工作中存在的导致不良事件、影响预后的问题，给予干预措施增强患者自我保健意识，提高护理的效率，改善治疗效果的新型的护理方法[4-5]。本研究选取182例骨科住院患者为研究对象，分析循环质控及循证护理在提升骨科住院患者护理风险管理中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年6月182例骨科住院患者为研究对象。纳入标准：①年龄16～80岁；②认知正常；③知情同意。排除标准：①患有严重的器质性疾病；②既往严重的下肢功能障碍、下肢血管病史；③有相关治疗禁忌证者；意识不清醒或伴有先天智力缺陷的患者；④拒绝参与本研究，中途转院、死亡或随访期失联者。根据患者入院时间单双日分为2组。对照组91例，男性49例，女性42例；年龄33～67岁，平均年龄(48.9±7.0)岁，平均体质量(61.9±5.7)kg，其中坠落伤29例、击打伤35例、交通事故伤27例；疾病类型包括跟骨骨折17例，股骨颈骨折40例，胫腓骨骨折20例，肱骨干骨折14例。观察组91例，男性46例，女性45例；年龄30～69岁，平均年龄(48.7±7.2)岁，平均体质量(61.7±5.9)kg，包括坠落伤31例、击打伤33例、交通事故伤27例；疾病类型包括跟骨骨折16例，股骨颈骨折41例，胫腓骨骨折22例，肱骨干骨折12例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予骨科常规护理干预，即由责任护士根据患者肢体功能等生理指标，以及患者对疾病康复知识的了解程度制定干预措施，主要包括饮食干预、运动锻炼、疾病监测、肢体护理以及用药指导等。观察组患者采用以循环质控及循证护理理念为指导的护理干预模式进行护理，具体方法如下。

1.2.1 建立循环质控及循证护理服务团队

由具有较高理论水平、临床经验丰富的全科医生组长、责任护理组长及护理人员成立循环质控及循证护理服务小组，制定相关制度及护理干预内容，对小组成员进行循环质控及循证护理的内容、实施方法以及参与研究过程中需要注意的事项等培训，成立监督小组进行评估、督导，培训合格后方能参与实施。

1.2.2 制定并实施循环质控方案

参考国内外循环质控的相关文献，制定循环质控护理方案，包括护理措施、护理评估、护理方案改进等，形成一个质量“控制环”。具体护理措施如下。①心理干预。良好的心理状态是保证各类康复运动顺利开展的基础，相当一部分患者由于剧烈的疼痛感或担心治疗效果很容易出现不同程度的负面心理，针对这种情况，护理人员要耐心向患者解释科学合理的康复训练对于肢体功能恢复的意义，通过鼓励和安慰的方式帮助患者克服锻炼期间的心理负担，倾听患者的感受，通过成功治疗案例的讲解，帮助患者树立信心。②健康教育。护理人员向患者详细讲解用药方案、药理作用以及可能存在的不良反应等，促使患者树立良好的遵医嘱用药意识以及提高患者合理用药的认知程度，视患者实际情况为其制定科学的自我管理计划并发放疾病管理和护理手册等。③护理评估。采用李克特5分法从认知、行为、状况3个方面对骨科住院患者护理干预评价记录表中42个健康问题的改善成效进行评分，评价护理认知、行为、状况3个方面存在问题的严重程度和改善情况。④护理方案改进及实施。选择相应的干预方向和干预类别，并结合已有的干预措施对护理方案进行改进，对患者进行教育、指导，讲解疾病自我管理的知识、技能和应对态度，主要通过宣传折页、面对面咨询、讲座、同伴教育、特色主题活动等形式进行健康教育。根据患者情况制度康复训练、疾病自我管理计划等。

1.2.3 制定并实施循证护理方案

循证护理小组成员采用计算机检索维普、万方、中国知网等中文数据库，以“骨科”、“护理风险”、“护理意外”等为检索词，查阅文献资料等，同时回顾性分析发生护理意外、护理投诉等护理风险事件的骨科住院患者临床资料，分析骨科住院患者护理风险事件发生原因。具体循证问题如下。①护理因素。护理人员对骨科相关专业知识掌握不足，尤其是基层医院，护理人员不能正确认识护理风险事件带来的危害；同时骨科住院病房护理工作人员工作量较大，护理工作人员在搬动患者、更换体位时容易出现引流管脱落、输液外渗等；护理工作人员不能对患者提供有效的心理支持、相关知识等，导致坠床、跌倒、压疮、不良情绪发生。②患者因素。骨科住院患者大多合并基础疾病或者年龄较大，会对其皮肤基线健康状况造成影响，如皮肤潮湿、多汗等，容易造成输液管脱落，或者患者因行动不便容易出现坠床、跌倒等；骨科住院患者由于疾病的特殊性，患者身体状况一般较差，病情较重，由于伤口疼痛会导致焦虑、躁动等，进而对护理质量产生不满情绪。

根据上述问题提供循证支持。①加强护理人员培训与管理。着重于对护理风险事件预防能力的培训，规范其操作，如协助患者翻身时动作轻柔且将气管插管与头部一起转动等；对患者行风险评估，包括年龄、性别、插管经历、意识状态、耐受程度、约束方式、生理心理状态等。对使用呼吸机的患者，制定合理的拔管计划、撤机计划，在病情允许的情况下，尽量缩短机械通气和气管插管时间。对存在风险因素的患者实施有效的约束。②积极和患者沟通，了解其内心需求，避免负性情绪的产生，与患者建立良好的护患关系，告知其转移注意力，学会宣泄不良情绪的方法，并劝导、启发、鼓励患者，减轻应激反应，主动关心患者，耐心倾听其诉求，注意语言柔和，使患者保持心情愉快，消除其紧张、焦虑情绪，合理安排人力资源，实行弹性排班等科学的轮换班制度。

1.3 观察指标

比较2组患者护理风险事件(护理管理、护理服务、护理记录、患者意外)发生率[6]、生活质量及对护理工作的满意度。生活质量评价标准参考SF-36量表，包括躯体功能(30分)、躯体角色(8分)、躯体疼痛(12分)、总体健康(25分)、生命力(24分)、社会功能(10分)、情感角色(6分)、心理健康(30分)。采用本院自拟的护理满意度调查问卷调查患者对护理工作的满意度，问卷共包括10个问题，总分40分，根据分值分为4个等级：非常满意(≥34分)，满意(27～33分)，一般满意(21～26分)，不满意(≤20分)，完成后由值班护士统一回收。发放问卷182份，回收182份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者护理风险事件发生率比较

观察组护理风险事件发生率为5.49%(5/91)，明显低于对照组的28.57%(26/91)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=17.146，P<0.001)。具体情况见表1。

表1 2组患者护理风险事件发生情况比较 [例(%)]

2.2 2组患者对护理工作的满意度比较

观察组对护理工作的满意度明显高于对照组。见表2。

表2 2组患者对护理工作的满意度比较 [例(%)]

注：2组比较，Z=-5.301,P<0.001

2.3 2组患者生活质量评分比较

观察组躯体功能、躯体角色、躯体疼痛、总体健康、生命力、社会功能、情感角色、心理健康评分均高于对照组，见表3。

表3 2组患者生活质量评分比较±s，分)

3 讨论

骨折是临床常见的骨科疾病之一，骨折的发生多源自意外伤害，相当一部分患者会伴有不同程度的焦虑、抑郁等负面心理，加之剧烈的疼痛感使患者的治疗依从性比较差，同时老年患者身体状况较差、免疫力低合并各种基础疾病，加之手术对机体免疫功能及应激反应影响较大，造成一系列生理变化易诱发焦虑等不良情绪[7-9]。此外，骨科住院患者行动不便使护理人员工作量加大，增加了护理操作、沟通等过程中护理风险的发生，如患者坠床、跌倒、护理记录书写错误、患者因不满进行投诉发生医疗纠纷等[10]。由于我国关于骨科住院患者护理的研究尚处于探索阶段，未形成系统的护理服务体系框架，且实施者多以病房护理人员为主、缺乏多学科合作、人力资源不足，造成护理风险事件发生率较高。

循环质控是基于美国质量管理专家戴明提出的PDCA 循环(plan-do-check-action)建立的一种护理模式，已被用于临床护理[11]，如张丽娟[12]将其用于下肢骨折患者护理，发现循环质控能够有效预防感染、便秘等不良反应发生，改善患者焦虑状态，提高其舒适度及满意率。循环质控模式的优点表现在：①以循环质控理念为指导，制定循环质控护理方案，包括护理措施、护理评估、护理方案改进等，形成一个质量“控制环”；②护理过程中对患者进行评估，及时发现存在的问题，进行护理方案改进，大小循环彼此促进，相互推动，进而推动PDCA循环阶梯式上升[13]。循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果(临床研究文献、临床流行病学资料、有关质量评价的标准等)为依据，提出问题，寻找实证，护理人员审慎地、明确地、明智地应用最佳科学证据，同时运用护理专业技能和其他相关知识，根据患者的需求制定出符合患者需求的护理计划的一种新型的护理模式。循证问题是指患者的康复最重大、临床护理中依靠经验和传统不易解决的问题，护理人员对既往临床研究的文献进行检索，运用科学的评价方法对证据的真实性、可靠性及临床实用性等做出具体评价获得循证支持[14-16]。本研究结果显示，观察组护理风险事件发生率明显低于对照组，对护理工作的满意度明显高于对照组，且患者生活质量评分明显高于对照组，提示循环质控及循环护理模式有助于预防骨科住院患者护理风险事件发生，提高患者生活质量及对护理工作的满意度。

参考文献

[1] 马泽萍,黄秀玉,张峻莉.风险评估单在骨科护理管理中的应用[J].护理实践与研究,2014,11(5):57-59.

[2] 商丹英,贾勤,李璐,等.风险管理模式在骨科术后患者压疮护理中的应用有效性探究[J].中华全科医学,2015,13(4):664-666.

[3] 冯晨希,江恒,袁敏,等.基于循环质控理念的护理风险管理对骨科住院患者医院感染的影响[J].中华医院感染学杂志,2016,26(23):5497-5499.

[4] Unbeck M, Sterner E, Elg M, et al. Design, application and impact of quality improvement 'theme months' in orthopaedic nursing: a mixed method case study on pressure ulcer prevention [J]. Int J Nurs Stud, 2013, 50(4):527-535.

[5] 章梅云,冯志仙,邵乐文,等.循证护理团队培训方案的制订及应用效果评价[J].中华护理杂志,2015,50(4):446-449.

[6] 周晓玲,郑雪梅,李民霞.骨科护理风险管理模式的建立与实施[J].护理学杂志,2013,28(16):11-13.

[7] 王东梅.骨科护理风险因素分析及管理对策[J].临床合理用药杂志,2016,9(31):139-140.

[8] Memtsoudis SG, Ma Y, Swamidoss CP, et al. Factors influencing unexpected disposition after orthopedic ambulatory surgery [J]. J Clin Anesth, 2012, 24(2):89-95.

[9] 夏红.骨科住院患者跌倒的风险因素分析及护理对策[J].实用临床医药杂志,2015,19(4):136-137,142.

[10] 吴小梅,王小华,高红香.老年住院患者跌倒危险因素及预防措施的研究进展[J].中华现代护理杂志,2011,17(15):1851-1853.

[11] 李静,刘晓玲,贺玫.骨科Ⅰ类切口围手术期预防用抗菌药物PDCA循环干预效果分析[J].中国药业,2014,23(17):82-84.

[12] 张丽娟.循环质控理念在下肢骨折患者中的应用价值研究[J].医学理论与实践,2013,26(5):583-584.

[13] 肖秀霞,蓝勇明,黄满华.持续质量改进在提升骨科护理质量中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(11):1709-1711.

[14] Bluestone J, Johnson P, Fullerton J, et al. Effective in-service training design and delivery: evidence from an integrative literature review [J]. Hum Resour Health, 2013, 11:51.

[15] 李嗣菁.循证护理在骨科护理质量管理中的应用[J].中国微生态学杂志,2016,28(1):83-85.

[16] 张慧,曾玲.以循证护理为基础的护理风险管理在管道护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2017,23(3):56-58.