不同药物配伍用于剖宫产术后镇痛的临床分析

刘月娥 郭俊儿 陈涛

[摘要] 目的 探討右旋美托咪啶，酮咯酸辅助舒芬太尼用于剖宫产术后患者自控静脉镇痛（PCIA）的效果。方法 方便选择该院2016年5月—2017年5月联合椎管内麻醉下行剖宫产术的产妇90例，将患者随机分为3组（n=30）：K组为酮咯酸镇痛组：应用氨丁三醇酮咯酸90 mg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司琼8 mg；D组为右旋美托咪啶组：应用右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司琼8 mg；F组应用酮咯酸氨丁三醇90 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司琼8 mg。镇痛泵额定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，锁定时间10 min。观察3组剖宫产手术后6、12、24、48 h的疼痛视觉模拟评分（VAS）；Ramsay镇静评分；术后48 h时评价患者满意度及不良反应情况。结果 3组术后收缩压（114±10）mmHg vs （122±9）mmHg，（116±12）mmHg vs （127±13）mmHg，（113±11）mmHg vs （127±8）mmHg；心率（80±14）次/min vs（90±16）次/min，（77±9）次/min vs （94±16）次/min，（76±7）次/min vs（88±8）次/min，均明显低于术前（t=4.587，5.248，4.875，4.214，3.983，4.125，P<0.05）。F组术后各时点的VSA评分均明显低于K组和D组（0.55±0.60）分vs （1.58±0.63）分，（0.55±0.60）分vs （1.56±0.48）分，（0.55±0.76）分vs （2.00±1.03）分，（0.55±0.76）分vs （1.68±1.06）分，（0.75±0.58）分vs （1.65±1.27）分，（0.75±0.58）分vs （1.58±0.78）分，（0.00±0.00）分 vs （1.52±0.47）分，（0.00±0.00）分 vs （1.65±0.58）分，（t=6.255，6.175，6.305，6.278，3.868，4.081，16.551，16.87 6，P<0.05），效果F组优于K组和D组；而24 h的Ramsay镇静评分均为2分，安静合作，3组差异无统计学意义；手术后镇痛的综合满意度F组高于K组（χ2=3.490 9，P<0.05）；手术后恶心、呕吐发生率K组明显高于F组和D组（8例 vs 2例）（8例 vs 1例）（ χ2=4.32，4.705 8，P<0.05）。结论 F组氨丁三醇酮咯酸90 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司琼8 mg，镇痛泵额定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，锁定时间10 min，明显优于K组和D组，可以安全有效地用于剖宫产术后的镇痛。

[关键词] 右旋美托咪啶；酮咯酸；舒芬太尼；剖宫产术

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（b）-0132-04

[Abstract] Objective This paper tries to discuss the effect of dexmedetomidine and ketorolac supplemented with sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after cesarean section. Methods 90 cases in this hospital from May 2016 to May 2017 of combined spinal anesthesia with cesarean delivery were conveniently selected， the patients were randomly divided into three groups （n=30）： group K was ketorolac analgesic group： trometamol ketorolac 90 mg + sufentanil 1 μg/kg + ondansetron 8 mg； group D was dexmedetomidine group： dexmedetomidine 200 μg+sufentanil 1 μg/kg + ondansetron 8 mg； group F was ketorolac tromethamine 90 mg+dexmedetomidine 200 μg + sufentanil 1 μg/kg + ondansetron 8mg. Analgesia pump rated capump rated capacity of 100 mL， background volume of 2.0 mL/h， bolus 2.0 mL， locking time 10 min. Visual acuity scores （VAS） at 6， 12， 24 and 48 h after cesarean section were observed in the three groups. The sedation score of Ramsay was evaluated. Patient satisfaction and adverse reactions were evaluated at 48 h after operation. Results The postoperative systolic blood pressure （114±10）mmHg vs （122±9）mmHg，（116±12）mmHg vs （127±13）mmHg，（113±11）mmHg vs （127±8）mmHg， heart rate （80±14）times/min vs （90±16）times/min，（77±9）times/min vs （94±16）times/min，（76±7）times/min vs （88±8）times/min， were significantly lower than preoperative（t=4.587， 5.248， 4.875， 4.214， 3.983， 4.125， P<0.05）. The VSA scores of group F were significantly lower than those of group K and group D of （0.55±0.60）points vs （1.58±0.63）points，（0.55±0.60）points vs （1.56±0.48）points，（0.55±0.76）points vs （2.00±1.03）points，（0.55±0.76）points vs （1.68±1.06）points，（0.75±0.58）points vs （1.65±1.27）points，（0.75±0.58）points vs （1.58±0.78）points，（0.00±0.00）points vs （1.52±0.47）points，（0.00±0.00）points vs （1.65±0.58）points， （t=6.255， 6.175， 6.305， 6.278， 3.868， 4.081，16.551， 16.876， P<0.05）， the effect of group F was better than group K and D； and 24 h of Ramsay sedation scores were 2 points， （P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting in operation group K was significantly higher than that in group F （P<0.05）. There was no significant difference between the three groups And group D（8 cases vs 2 cases）（8 cases vs 1 cases）（χ2=4.32， 4.705 8， P<0.05）. Conclusion Group F trometamol ketorolac 90 mg + dexmedetomidine 200 μg + sufentanil 1 ug/kg+ ondansetron 8 mg， analgesic pump rated capacity 100 mL， the amount of background 2.0 mL/h， bolus 2.0 mL， lock time 10 min， significantly better than the group K and group D， can be safely and effectively used for analgesia after cesarean section.

[Key words] Dexmedetomidine； Ketorolac； Sufentanil； Cesarean section

剖宫产术后创伤及子宫收缩产生的剧烈疼痛，导致产妇复杂的生理和心理反应，严重影响产妇的生活质量，疼痛引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，下丘脑分泌的生乳激素抑制因子分泌增多，从而抑制泌乳素的分泌，进一步影响新生儿初乳及母乳喂养次数，良好的术后镇痛能良好的改善母儿生活质量，在多模式镇痛的理念下，选择作用机理不同的药物及药物的配伍仍是术后镇痛的研究重点。该研究方便选择该院2016年5月—2017年5月联合椎管内麻醉下行剖宫产术的产妇90例，选用低剂量舒芬太尼1 μg/kg，在安全剂量右美托咪定2 μg/mL[1]，酮咯酸氨丁三醇的辅助下，观察其不同配伍用于剖宫产术后静脉自控镇痛（PICA）的效果及其不良反应。为剖宫产产妇提供一种安全有效的术后镇痛提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ASAI～Ⅱ级，年龄21～45岁，体重62～120 kg，身高150～175 cm。所有患者无相关产科高危因素且术后要求镇痛，无椎管内麻醉禁忌证，无肝肾功能异常，无心血管疾病史，无药物过敏史，无精神、神经疾病。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放上肢静脉通路，常规监测BP、HR SpO2和心电图，采用腰硬联合麻醉技术，麻醉穿刺包左侧卧位下行L2～3或L3～4间隙穿刺，阻力消失法确定至硬膜外后，腰穿针刺破蛛网膜，回抽有脑脊液时，向头测注射布比卡因（国药准字H31022839） 9 mg+芬太尼（产品批号1160913）10 μg/3 mL（灭菌用水稀释）后，退针，向头端迅速放置硬膜外导管（3.5 cm）后平卧，并将臀下填枕左倾30°，使麻醉平面达T6左右后开始手术，如果麻醉平面达不到T6，则硬膜外推注2%利多卡因（国药准字H2021000）5 mL，手术开始后椎管内不再用任何局麻药，手术中持续面罩吸氧，氧流量5 L/min，如果发生低血压（SP<90 mmHg或下降幅度超过基础值20%），静脉注射麻黄素（产品批号16Q806-1）并加快液体输注速率，心率低于50次/min时，给予阿托品（产品批号1703061）处理。于关腹前开始患者自控静脉镇痛（PCIA），手术后，患者回病房，给予鼻导管吸氧，多功能监护仪监测血压、心率、氧饱和度。患者随机均分为3组，每组30例。镇痛药配方：K组为酮咯酸镇痛组：氨丁三醇酮咯酸150 mg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司琼8 mg；D组为右旋美托咪啶组：右旋美托咪啶（批号10061434，江苏恒瑞医药）200 μg+舒芬太尼（国药准字H20054171）1 μg/kg+昂丹司琼（国药准字H10960149）8 mg；F组为氨丁三醇酮咯酸（国药准字H20052634）150 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 μg/kg+昂丹司琼8 mg。镇痛泵额定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，锁定时间10 min。

1.3 观察指标

术后疼痛采用宫缩痛、静态切口痛和动态VAS评分评估（0分无痛，10分最剧烈的疼痛，静态指产妇安静平卧的状态，动态指产妇翻身时），鼓励患者疼痛明显时按压PCA给予单次剂量2 mL。若产妇镇痛反应不足，则给予静脉注射曲马多100 mg。Ramsay评分（1分为不安静，烦躁；2分为安静，合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡眠状态，唤不醒。）记录接PCIA泵后6 h（T1），24 h（T2），48 h（T3）的VAS评分、Ramsay评分、血压（BP）、心率（HR）（从T1、T2、T3血压、心率中选取最低的一次作为术后血压、心率统计分析）及术后镇痛期间恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、异常出血等副作用的发生情况，心率低于50次/min，给予阿托品纠正，术后48 h后记录产妇对术后镇痛的满意度（满意、不满意），补救镇痛等情况。③不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡和呼吸抑制（RR<12次/min）、低血压（MAP<60 mmHg）、心动过缓（HR<55次/min）等。当患者出现不良反应时进行相应的对症处理，必要时暂停术后镇痛。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验比较，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者年龄、身高、体重比较差异无统计学意义。

2.2 3组术后收缩压、心率与术前比较

3組术后收缩压、心率与术前比较，差异有统计学意义，但血压、心率均在正常范围内，均未使用阿托品等药物；Ramsay评分3组比较差异无统计学意义。见表1。

2.3 3组产妇术后各时点的镇痛评分（VAS）比较

剖宫产手术后的6、12、24、48 h的VAS评分，F组明显低于K组和D组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 3组产妇术后镇痛不良反应情况比较

手术后恶心、呕吐发生率K组明显高于F组和D组，比较差异有统计学意义（P<0.05），满意度F组明显高于K组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

加速康复外科是基于循证医学依据提出的关于围术期处理的一系列优化措施，而多模式镇痛是加速康复外科的重要的一部分。一些麻醉医生探讨了术后镇痛对加速康复外科临床实践的影响[1-2]，证明优良的术后镇痛可以缩短住院时间，提高患者的满意度。舒芬太尼是临床麻醉的常用药物，属于新型阿片类强效镇痛药，在静脉自控镇痛中有一定优点，但用量过大可能引起呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、低血压等不良反应[3]。成人术后疼痛处理专家共识PCIA舒芬太尼的推荐剂量是1～2 μg/mL[4]，该研究3组均选用了1 μg/mL的舒芬太尼镇痛，都没有引起呼吸抑制、尿潴留、严重低血压等不良反应，但恶心呕吐还是没有避免。在多模式镇痛理念影响下，越来越多的麻醉科医生会联合右美托咪定或非甾体类抗炎药用于术后镇痛[5-6]。该研究K组舒芬太尼联合了酮咯酸氨丁三醇，D组联合了右美托咪定，F组联合了酮咯酸氨丁三醇和右美托咪定。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感且无呼吸抑制，还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少阿片类类药物的用量等作用，右美托咪定除了有镇静，镇痛的作用外，还有促进子宫收缩，减少产后出血的作用[7]。该研究D组和F组均使用了右美托咪定，恶心呕吐的发生率明显低于没有使用右美托咪定的K组，验证了右美托咪定辅助舒芬太尼术后镇痛可以减少恶心呕吐的发生率。但没有加入酮咯酸氨丁三醇的D组的镇痛效果明显低于F组。

成人术后疼痛处理专家共识PCIA也提出使用常规剂量非甾体类抗炎药可以节俭阿片类药物20%～50%[8]。ACOG2017产科镇痛和麻醉实践指南中提出剖宫产后止痛药包括阿片类镇痛药、非甾体抗炎药、乙酰氨基酚，可单独或组合使用[9]但非甾体类抗炎药物不仅有“封顶”效应，随着剂量的增大还会出现消化道，肾脏，心血管等严重的不良反应。该研究三组均选择100 mL的镇痛泵中加入150 mg酮咯酸氨丁三醇，远低于说明书规定的两日剂量240 mg，该研究没有引起由酮咯酸氨丁三醇导致的不良反应。但没有加右美托咪定的K组镇痛效果明显低于F组。

该研究使用的3种不同的药物配伍发现，F组不仅术后镇痛效果优于K组和D组，而且不良反应也明显低于K组和D组，使用右美托咪定的两组恶心呕吐的发生率明显低于不用右美托咪定的K组，F组的术后满意度明显高于K组。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇150 mg+右旋美托咪啶200 μg+舒芬太尼1 ug/kg+昂丹司琼8 mg，镇痛泵额定容量100 mL，背景量2.0 mL/h，bolus 2.0 mL，锁定时间10 min。此镇痛泵药物配伍镇痛效果好，不良反应少，产妇满意度高，可以安全有效地用于剖宫产术后的镇痛。该研究可为剖宫产术后镇痛提供参考。

[参考文献]

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（收稿日期：2017-12-15）