甲状腺同发三癌声像图表现1例

刘 芳，董林森，秦剑飞，谢艳玲

患者，女，52岁。于4个月前无意发现颈前“枣”样大小包块，无胀痛、压痛，无心慌、胸闷，无发热、多汗，无声音嘶哑等特殊不适。体温36℃，脉搏72次/min，呼吸 20 次/min，血压 142/89 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。专科情况：颈前可扪及结节。实验室检查 ：TSH 0．10 μIU/ml，FT3 2．80 pg/ml，FrT 41．71 ng/dl。彩色多普勒超声检查：甲状腺增大，形态饱满，边界清楚，回声增粗增强，不均匀。左侧叶中下极分别可见二个实性结节，中部结节较小，大小为7 mm×5 mm，形态不规则，边界尚清晰，无包膜，低回声，内回声不均匀，纵横比＞1；下方较大结节20mm×16mm，包膜呈不完整“类蛋壳”样强回声，上下径＞前后径，上侧壁出现壁回声缺失，侧壁声影明显，下侧壁局部呈低回声，结构紊乱，边缘毛糙状；右侧叶中部近表面可见斜行走向的8 mm×5 mm大小的低回声，内回声不均匀，形态不规则，边界尚清晰，无包膜，长径/短径比＞1。三个结节彩色多普勒超声检查均未见明显血流信号。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。超声提示：（1）甲状腺两侧叶实性占位，考虑甲状腺乳头状癌；（2）左侧甲状腺下极较大实性结节且包膜钙化，性质待定；（3）结节性甲状腺肿。见图1～2。

图1 左侧甲状腺可见低回声结节，大小6 mm×8 mm，回声不均匀，无包膜，边界欠清，纵横比＞1；其下方可见 1．6 mm×2．0 mm 中等回声区，包膜呈不完整“类蛋壳”样强回声，上下径＞前后径，上侧壁和下侧壁出现壁回声缺失，侧壁声影明显。病理诊断：1．左侧甲状腺微小乳头状癌。2．左侧甲状腺浸润性滤泡癌

图2 该例患者右侧甲状腺内可见非垂直样生长的低回声结节，大小5 mm×8 mm，回声欠均匀，无包膜，边界欠清，长径/短径＞1。病理诊断：右侧甲状腺微小乳头状癌

患者双侧甲状腺腺体增大较硬，左侧甲状腺内可见多发结节，其中一个外壳较硬；右侧甲状腺结节与周围组织粘连，已达被膜。临床诊断：双侧甲状腺瘤。肉眼所见：（1）左甲肿块。灰褐色组织一块，大小30 mm×23 mm×17 mm，切面见淡黄色质软肿物一个，见有包膜伴局部钙化，肿物大小23 mm×18 mm×15 mm；肿物旁见灰白色区域，质韧，大小6 mm×5 mm×5 mm。（2）右甲肿块。灰褐色组织一块，大小25 mm×20 mm×10 mm，切面灰黄色，局部见灰白色质韧区，灰白色区域大小5 mm×4 mm×4 mm。显微镜下所见：左侧较大结节 包膜内为甲状腺滤泡结构，约1 mm范围包膜中断，包膜内甲状腺滤泡自断裂处涌出包膜外。病理诊断：（左）甲状腺淋巴瘤样甲状腺肿伴浸润性滤泡癌，周围伴微小乳头状癌，后者大小为6 mm×5 mm×5 mm。（右）甲状腺淋巴瘤样甲状腺肿伴微小乳头状癌，大小为5 mm×4 mm×4 mm。 免疫组化染色：（左侧）CT （-）；CK19 （+）；Galectin-3（+）；HMBE（-）；Ki-67（+）∠1%；TG（+）。（右侧）CT（-）；CK19（+）；Galectin-3（+）；HMBE（-）；Ki-67（+）∠1%；TG（+）。

由于高频超声设备和技术的不断进步，甲状腺癌检出率明显增加，但仍以乳头状癌多见，而滤泡癌占临床确诊甲状腺恶性肿瘤的10%～15%，更常见于女性，倾向于发生在年龄50岁的患者中，膳食中补碘常伴乳头状癌相对增加和滤泡癌相对减少；由于乳头状癌滤泡亚型被划出，近年来滤泡癌的发生率也在下降。滤泡癌最常见是无症状的甲状腺内肿块，发现时一般较乳头状癌大，同侧淋巴结病变发生率明显少于乳头状癌患者。大体检查：滤泡癌通常有包膜、呈圆形、椭圆形实性肿瘤，一般直径超过1 cm；在切面上，肿瘤突出表面，从灰黄色到褐色。微小侵袭性肿瘤与滤泡性腺瘤在大体是不能区别的，除非滤泡癌有厚的和更不规则的包膜，广泛侵袭性滤泡癌可见广泛的包膜侵犯，典型的滤泡癌根据它们的侵袭程度又可分为两种主要类型。微小侵袭性滤泡癌是具有有限性包膜和/或血管侵犯。广泛侵袭性滤泡癌可广泛侵润邻近甲状腺组织和/或血管。一般情况下，微小侵润性滤泡癌长期死亡率很低，而广泛侵袭性癌的死亡率较高且有相当高的转移性癌变［1］。甲状腺癌存在多中心性，对于多灶性甲状腺癌的发生率，国内文献报道大约15%～32%［2，3］，其中 70%～88%位于双侧［4，5］。而多灶性甲状腺癌发病机理并不明确，文献［6］认为甲状腺内的多发癌灶，可能为单克隆病变在甲状腺内转移所致，也可能是多克隆病变。

该次研究为同时发生三个甲状腺癌且二个微小乳头状癌与滤泡癌同时发生，声像图表现为：（1）右侧甲状腺微小乳头状癌斜长径/短径比＞1，类似于常见的乳头状癌纵径/横径比＞1，是超声诊断征象和鉴别要点；（2）滤泡状癌表现不具特征性，表现为较大实性肿块环状包膜钙化强回声，形成声学的侧壁声影。

参考文献

［1］江昌新，谭郁彬．内分泌器官肿瘤病理学和遗传学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：71-78．

［2］向俊，吴毅．甲状腺癌临床诊治新特点（附572例临床分析）［J］．中国实用外科杂志，2008，28（5）：365-367．

［3］林琳，郑向前，刘磊，等．多灶性甲状腺乳头状癌的生物学特性及治疗分析［J］．中华普通外科杂志，2010，25（8）：621-623．

［4］林益凯，盛建明，赵文和，等．多灶性甲状腺乳头状癌168例临床研究［J］．中华外科杂志，2009，47（6）：450-453．

［5］李治，刘春萍，石岚，等．546例分化型甲状腺癌手术治疗分析［J］．中华外科杂志，2008，46（5）：375-377．

［6］ McCarthy RP，Wang M，Jones TD，et al．Molecular evidence for the same clonal origin of multifocal papillary thyroid carcinomas［J］．Clin Cancer Res，2006，12（8）：2414-2418．