运用PDCA循环管理法降低门诊相似药品调剂差错率

曹晓孚，冯 蕾

药品调剂是医院药剂科的重要日常工作，也是保证患者和大众用药安全的重要环节。由于门诊西药房药品种类繁多，人口流动性大，尤其在取药高峰时段，笔者所在医院平均每人每小时调剂120张左右处方，压力大，稍有不慎就有可能出现调剂差错。近几年由药品包装相似（看似）、药名读音相似（听似）的药品导致的医院药房调配差错以及由此引起的医疗纠纷逐渐增多［1，2］。 因此，为保障患者安全合理用药，提高门诊药房的服务质量，降低药品调剂差错率势在必行。PDCA循环管理法又称戴明循环管理法，是美国质量管理专家戴明提出并被广泛应用的一种质量管理的程序化、标准化、科学化循环体系［3］，由计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处置（Action）4个步骤组成，是发现问题、解决问题的工具，适用于质量管理工作的持续改进。笔者所在医院门诊西药房结合美国医疗机构评审国际联合委员会（joint commission international，JCI）在提高患者用药安全相关核心标准，采用PDCA循环管理方法，制订相关整改措施，加强相似药品的使用管理。现将改进后结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计分析笔者所在医院门诊西药房2014年下半年登记的门内调剂差错事件，结果表明：30%～40%调剂差错由相似药品所致，其中每月相似药品调剂差错例数平均为68例，调剂差错率在1．4‰左右。自2015年1月开始，在该院门诊西药房运用PDCA循环管理方法，制订并推行各项整改措施，加强相似药品管理，最后统计2015年1月—12月相似药品调剂差错例数，计算相似药品调剂差错率，与2014年相比计算最大降幅、目标达标率。

1.2 改进措施

1.2.1 梳理相似药品目录，规范科室药品标签 参照美国用药安全协会（Institute for Safe Medication Practices，ISMP）公布的相似药品目录，结合药品实际情况及既往出现调剂差错的统计数据，梳理相似药品目录。同时，更新药品标签，将相似药品标签统一以黄色背景进行标识，以区别于普通药品（以粉红色背景标识），并在标识牌中注明醒目的“相似”字样，以此起到警示作用。

1.2.2 以知识竞赛等形式激励药师学习，强化药师“再培训” 将更新的相似药品目录张贴于科室公告栏，并组织药师学习，通过开展多种形式的相似药品鉴别、调剂竞赛，提高药师学习积极性。同时及时在科室公告栏公示近期出现调剂差错的相似药品，组织药师每日上岗前进行学习，避免再次出现调剂差错。另外，将相似药品的学习纳入科室岗前培训的内容，以保障新进人员及调岗人员及时了解相似药品知识，避免出现类似调剂差错。

1.2.3 调整药品货架，清理调剂台 调整药品货架，将相似药品尽可能分开摆放，并将调整信息及时在科室公告栏公示，提醒药师注意。修订《西药调剂标准操作规程》，明确规定处方调剂应严格遵守“四查十对”、双人复核；禁止在调剂台周围摆放药品，并将退回药品及时归位，保持调剂台整洁，以避免因桌面药品零乱而造成拿错药情况。

1.2.4 与门诊部共同规范、协定药品最小包装量，减少因药品分装错误导致的差错 由于患者病情不同，所需药品剂量不等，医师开具处方存在较多零散药品的情况，导致药师拆零调配过程中容易出现差错。为避免类似情况的发生，药剂科联合门诊部、医务处下达实施部分药品协定最小包装量的规定，同时用包药机直接对门诊拆零药品分包装，不仅减少相似药品分包装错误，更保障分包装药品清洁卫生。

1.2.5 安装自动摆药机、智能发药柜，进一步减少人为错误 笔者所在医院拟在门诊药房安装自动摆药机、智能发药柜，拟通过机器摆药，减少人为辨识错误，进而减少调剂差错。另外，自动摆药机的引入可以将药师的精力集中在处方审核方面，通过有效核对及时发现问题，保证药品调剂质量。

1.2.6 减少门诊药房相似药品数量 药品采购部门拟将引进药品名称或外包装是否与现有药品相似，尤其是现有药品的不同规格，纳入新药引进的考核因素，以减少今后科室相似药品数量，进而达到减少相似药品调剂差错的目的。

1.3 设定目标值 结合工作实际，参照三甲医院评审要求出门差错率的要求，拟定门诊西药房门内相似药品调剂差错率目标值为＜0．1‰。

1.4 数据处理 统计2015年1月—12月门内相似药品调剂差错例数，计算相似药品调剂差错率，与2014年相比计算最大降幅、目标达标率。计算公式：相似药品调剂差错率=涉及相似药品调剂差错处方数量/普通处方总量×1000‰。最大降幅=（实施前均值-实施后均值）/实施前均值×100%；目标达标率=（实施后均值-实施前均值）/（目标值-实施前均值）×100%。

2 结果

参照ISMP公布的相似药品目录，结合药品实际情况，共整理出103对相似药品。完善了《高警讯药品管理制度》《药品标签使用和管理制度》《药品采购与管理制度》《西药调剂标准操作规程》《药师培训与管理制度》等，实现药品相关管理制度从无到有，从盲从到具有可实践性的转变。整改前（2014年）笔者所在医院门诊西药房门内相似药品调剂差错率平均为1．46‰，改进后，自2015年1月起，相似药品调剂差错率逐渐下降，2015年4月即达到＜0．1‰的目标值，具体数据见表1，图1所示。2015年全年门诊西药房相似药品调剂差错率平均为0．104‰， 较 2014 年降幅 92．86%， 目标达标率99．71%。

表1 2015年1月—12月门诊西药房相似药品调剂差错统计

图1 2015年1月—12月门诊西药房相似药品调剂差错监测结果

3 讨论

2013年报道的阿糖腺苷误发为阿糖胞苷的儿科事件让人们再次警醒，相似药品调剂差错不仅影响患者用药的安全性和有效性，甚至会威胁患者生命。据ISMP统计分析，25%用药差错（medication error，ME）是由药品名称相似混淆引起，33%是由包装或标签相似混淆引起［4］。药品的通用名或商品名读音相似，包括同一药品的不同剂型或规格，是造成ME的潜在风险因素。国内医院调剂差错的分析报告表明［5-7］，外观和读音相似药品是造成药品调剂差错的重要因素，有的甚至指出［8］近1/2半的调剂差错是由相似药品导致的。因此，如何防范相似药品导致的处方调配差错及其造成的差错隐患，最大限度地提高药品调剂工作质量，保障患者用药安全显得尤为必要。

PDCA循环法管理由美国著名管理大师戴明博士提出，是提高管理质量和效益的循环过程，是发现问题、解决问题的工具，适用于质量管理工作的持续改进［8］。近年来，多家医院运用PDCA循环管理法在提高门诊药房质量管理品质中进行尝试［10-12］，结果表明PDCA循环管理是全面质量管理的科学程序，能促进医院门诊药房的管理工作由传统的经验管理向科学管理发展。笔者所在医院门诊西药房通过分析既往出现调剂差错的原因、设定目标、拟定 4W1H（Why、When、Where、Who、How）计划实施表等（P），采取规范药品标签、协定最小包装量、安装自动发药机等措施（D），最终将门诊西药房相似药品调剂差错降到＜0．1‰的目标值（C），进而规范了科室相关制度，实现药品相关管理制度从无到有，从盲从到具有可实践性的转变（A）。同时，通过PDCA循环管理，让年轻药师参与其中，共同学习先进管理方法，针对存在的问题，提出合理的方案并配合实施，极大地激发了个人潜能，增强了药师工作积极性、责任心、凝聚力，提升了个人能力。

目前国内医院关于相似药品的使用规范少之又少［13］，而随着我国经济的发展，药物的品种不断增多，相似的外包装药品却越来越多。药品的过于相似给医院药学工作人员提出了较高要求，因此追根溯源，关键问题还在于采取措施控制和减少外观和读音相似药品数量。为此，我们也呼吁药品生产企业和政府管理部门对药品包装严格把关，从源头上控制此类药品的数量，降低潜在的用药差错风险，保证民众的用药安全。

总之，该次运用PDCA循环管理方法在降低笔者所在医院门诊西药房相似药品调剂差错率中是一次成功尝试，值得进一步推广。当然PDCA循环管理不是运行一次就完结，而是需周而复始地进行，下一步将门诊相似药品调剂差错率纳入科室长久的质控项目，不断改进和完善，逐步向新的台阶优化效果。

参考文献

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［13］胡杨，张翠莲，苏明杰，等．提升读音和外观相似药品安全管理的探索与实践［J］．中国医院药学杂志，2010，30（20）：1778-1802．