基层医院耳鼻喉科门诊眩晕患者病因分析

张学东 王秀华

眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，是临床常见的症状之一。由于眩晕诊断复杂，常涉及多科室的临床知识，往往容易出现诊断性的偏差。基层医院耳鼻喉科就诊的眩晕患者往往已经经过内科、骨科、急诊科等相关科室筛查。本研究对就诊于耳鼻喉科的眩晕患者的临床资料进行分析，为基层医院临床医生建立正确的诊断思路提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2012-2014年门诊就诊的186例符合眩晕诊断的患者的临床资料。男69例，女117例，年龄23～82岁，平均年龄（55.19±15.02）岁。根据联合国世界卫生组织（2000年）对年龄划分的最新标准，45岁以下为青年组，46～59岁为中年组，60岁以上的为老年组，其中青年组42例，中年组79例，老年组65例。病程1 h～6个月，平均病程（13.88±8.46）d。其中初诊于急诊科87例，耳鼻喉科41例，神经内科33例，骨科25例。

1.2 方法

根据预先设计好的调查资料[1]，记录患者的年龄、性别、生活习惯、用药史、外伤史、毒物接触史、家族史、遗传疾病、就诊时间、诱发因素、症状、眩晕持续时间等，对患者进行纯音测听、声导抗测听、前庭功能检查，神经系统检查，所有患者行头部CT、脑血管超声、颈动脉超声、Dixhallpike试验，对平车就诊伴随恶心呕吐症状明显的患者急诊就诊或收入院，待病情平稳后进行相关检查。

1.3 诊断流程

根据2006年美国家庭医师学会对不同病因眩晕症的诊断及鉴别诊断标准编译[2]，患者主诉头晕辨别是否真的有眩晕发作，询问是否服用过可致眩晕的药物？继续鉴别是头重脚轻、晕厥还是平衡失调，询问患者病史，尤其是眩晕发作的时间和持续过程、诱发因素、伴发症状，有无脑血管疾病高危因素。对患者进行体格检查，尤其是头颈部、心血管系统、神经系统、并进行诱发性的诊断性实验，对体格检查的结果判断与哪些疾病相符，对于神经系统检查阳性、有脑血管高危因素或其他检查提示中枢性眩晕者行MRI检查。

1.4 诊断标准

（1）良性阵发性位置性眩晕：（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）诊断标准[3]：某种特定体位诱发的眩晕发作，体位纠正后眩晕减轻或者消失，发作时间通常＜30 s，不超过1 min；Dixhallpike试验或者翻转试验阳性；排除其他。（2）美尼尔病诊断标准[4]：典型眩晕、耳鸣和耳聋三联征发作史，纯音测听早期上升型曲线，中期峰型曲线，晚期下坡型曲线；甘油盐水试验阳性，排除其他疾病。（3）前庭神经元炎诊断标准：病前感冒病史；突发眩晕，无耳鸣及听力减退；发作时间长，通常持续数天，前庭功能减退和半规管功能低下。（4）精神因素诱发眩晕诊断标准：眩晕发作描述有情绪化因素，眩晕发作时间很长，持续数周甚至数月，缺少器质性前庭病变的症状，神经耳科学、物理学检查及实验室检查均正常；患者过度换气后，可诱发出眩晕或不舒服的症状。（5）后循环缺血性眩晕诊断标准：眩晕为最突出的临床表现，可伴有恶心、呕吐等植物神经表现，体征：除眼震外，无其他神经系统定位征；有脑血管病危险因素；头部MRI可见椎基底动脉供血区病灶，血管检查显示椎基底动脉及其分支病变。

2 结果

通过综合分析，186例眩晕患者发病平均年龄为（55.19±15.02）岁，以中年组发病率最高，各年龄组发病原因分类见附表，不同年龄组病因构成不同，青年组中以颈椎病及不明原因眩晕发病较多，随着年龄的增长BPPV发病逐渐增加，老年患者发病则以后循环缺血导致眩晕最为多见。见表1。

3 讨论

眩晕是因内耳迷路半规管壶腹嵴神经末梢、前庭神经、前庭神经核及其中枢神经传入径路或大脑皮层投射区遭受病变的过强刺激，且超出了机体当时的代偿功能，导致人体自身的空间定向和平衡功能障碍所引起的一种运动性幻觉。眩晕是临床多发病、常见病，病情程度轻重不一，对患者肢体功能、生活能力及情感意志产生不同程度的影响。

眩晕的发病与患者的年领及病程的长短有很大关系。本研究显示，患者以46～59岁发病最多，与王伟[1]研究的结果相一致。其中青年组患者中以颈椎原因导致发病最高，考虑与青年人长期生活方式不规律、伏案工作、睡姿不正确导致脑供血不足有关。中年患者中以BPPV发病率高，大多数患者经过徒手检查Dix-Hallpike和Roll试验可得到快速诊断[3]，当患者主诉头晕与体位改变有关，伴有短暂发作，应高度警惕BPPV的可能性。老年眩晕患者中最常见的病因是后循环缺血，后循环缺血的特点为老年患者，有卒中的危险因素，眩晕持续数小时至数天，可有神经系统阳性体征，头部CT或MRI、TCD检查异常。研究中我们发现很多老年眩晕病患者常合并多种基础疾病，尤其是合并糖尿病、高血压者，更易因脑血管疾病而导致眩晕，这类患者眩晕发作时恶心、呕吐较轻，神经系统症状常表现为无力、发音障碍、幻视或听力改变、感觉异常、意识状态的改变等，因此对有脑血管危险因素的老年眩晕患者应该进行血管病因的筛查。

偏头痛性眩晕的发作机制有两种假说[5-6]：一是血管痉挛导致的局部缺血，二是感觉传导在人脑皮层反应异常。短暂的眩晕可以通过前庭或及其相关反射测量值的改变得到解释。本组病例中中年组偏头痛性眩晕占13.9%，但诊治中我们发现，在病史采集中其他科室医生缺少详细的病史的了解，导致大量误诊或过度治疗。因此对眩晕患者应当加强对病史的采集工作。另外老年眩晕患者中BPPV占20%，但患者往往首诊于神经内科，这些患者在神经内科就诊后，接受详细的体格检查及辅助检查，排除器质性病变后受患者要求收入院治疗，治疗期间请我科会诊后考虑BPPV，行手法复位后治愈，这样的医疗行为不但为患者增加不必要的经济负担，也浪费不必要的医疗资源。因此加强基层医院医生对BPPV疾病的认识至关重要[7]。

眩晕是基层医院的常见病，临床诊治工作中涉及的学科较多，其中以耳科和神经科关系最为密切。但基层医院眩晕患者就诊流程相对混乱，很多以外周原因引起眩晕发作部分被收入院进行输液治疗，因此在基层医院要加大医疗宣传，医生应当对眩晕的病因及临床特点有足够的认识，提高社区患者对周围性眩晕疾病的认知度，避免不必要的过度医疗现象发生[8]。尤其是对于不同年龄段的患者应根据不同情况做相关细致的体格检查及辅助检查，同时常规开展简便有效的测试，及时对眩晕的病因做出分析，特别是对一些发病率较低的疾病，能够做到及时准确的诊断。

表1 3组眩晕患者的病因分类［n（%）］

[1] 王伟，王林娥，刘博，等.耳鼻喉科门诊1812例眩晕患者的临床特点分析［J］.临床和实验医学杂志，2014，13（6）：471-473.

[2] Magliulo G， Gagliardi S， Ciniglio AM，et al. Vestibular neurolaby-rinthitis: a follow-up study with cervical and ocular vestibularevoked myogenic potentials and the video head impulse test[J].The Annals of otology, rhinology, and laryngology，2014，123（3）：162-173.

[3] Strupp M，Brandt T. Peripheral vestibular disorders[J]. Current Opinion in Neurology，2013，26（1）：81-89.

[4] 闵密克，韩朝.良性阵发性位置性眩晕综述［J］.中华耳科学杂志，2015，13（2）：359-361.

[5] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南（2017）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52（3）：173.

[6] 吴子明，张素珍.前庭功能检查与选择［J］.中华耳科学杂志，2013，11（3）： 397-400.

[7] 黄一军，周莲.周围性眩晕的诊治进展[J]. 现代医药卫生，2014，10（17）：2606-2609.

[8] Ji-Soo, Kim,David S, et al.Clinical practice. Benign paroxysmal positional vertigo[J].The New England journal of medicine，2014，370（12）：1138-1147.