99mTc硫胶体联合纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用

吴鑫泉 陈强

乳腺癌前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）是乳腺外科近年来的突破之一，首先通过术中活检确定前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是否转移，而后根据SLN病理结果判断腋窝淋巴结情况，SLN活检阴性的患者，可认为腋窝淋巴结无转移，故可免除腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND），相应的避免了ALND的并发症。本研究对比几种乳腺癌前哨淋巴结示踪技术的效果，探讨乳腺癌前哨淋巴结定位方法的优劣及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入福建医科大学附属第二医院肿瘤科于2013年8月—2015年8月收治入院行手术治疗的乳腺癌患者97例，患者年龄27～76岁，中位年龄50.32岁，均为女性。按SLN示踪方式分为实验组和对照组两组。所有患者术前经穿刺、肿块活检等方法从病理上确诊为原发性乳腺癌；相关辅助检查未发现远隔转移；术前查体或影像学检查腋窝淋巴结未发现转移征象，术前可疑腋窝淋巴结行穿刺活检病理未报告转移的也可纳入研究。

1.2 材料

（1）99mTc硫胶体注射液：北京科欣药物研制中心生产。（2）纳米炭混悬注射液（卡纳琳）：每支安瓿 1 ml：50 mg ，重庆莱美医药有限公司生产。（3）美兰注射液：1%亚甲蓝注射液，每支安瓿 2 ml：20 mg，江苏济川制药有限公司生产。（4）γ射线探测仪：型号Neo2000，美国Neoprobe Corproration生产。（5）SPECT/CT：德国SIEMENS公司Symbia T2型SPECT/CT仪。

1.3 方法

实验组和对照组两组按SLN示踪方式区分。实验组49例行术前显像，术前定位可能的SLN，γ射线探测仪、纳米炭染色于术中联合应用，确定SLN并切除送检。对照组48例术中单独使用美兰染色定位SLN。实验组及对照组所有病例符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》[1]的SLNB指征。实验组术前显像方法：术前16～18 h开始使用99mTc硫胶体注射液注射，位置为乳晕3、6、9、12点皮下及瘤体正上方皮下，注射示踪剂总体积2 ml，活度0.8～1.5 mCi。术前病灶已切除，则无瘤体周围注射之步骤。注射2 h后进行术前淋巴显像初步判断SLN数量及位置，并在体表标记。如注射2 h仍未见SLN显像，需再次增加显像，最长可达6 h。

全部手术操作均由同一手术组实施。进入手术室麻醉后，实验组方法于乳晕3、6、9、12点皮下及瘤体正上方皮下注射纳米碳混悬注射液（卡纳琳1 ml+0.9%氯化钠注射液1 ml，每点注射0.4 ml）。对照组注射位置同实验组，每点注射美兰1 ml。如术前病灶已切除，则均仅进行乳晕位置注射。10～15 min后对照组开始进行SLN探查，实验组则于30 min开始。两组均于患侧胸大肌外侧腋皱襞的下缘作横行切口开始探查。实验组根据术前定位及标记，联合γ探测仪探测，发现纳米碳染色（一般呈黑色）或放射性强度大于背景辐射10倍的淋巴结，视为SLN切除送检。对照组循蓝染淋巴管探查，发现蓝染的淋巴结则标记为SLN，切除送病理。在手术过程中，一些病例术区可探及肿大质硬的淋巴结，术前显像并未被发现，还有一部分放射性强度大于背景辐射10倍但未染色的淋巴脂肪组织，文献报道当腋窝淋巴结转移时可能改变淋巴引流，故需将术中触及的可疑的淋巴结一并切除[2]。以上疑似组织均切除送病理，这部分组织如在术后病理发现其中存在淋巴结，需计入SLN。本次研究中原则上所有患者行ALND，但原位癌原则上不需行ALND，故如患者病灶病理为原位癌且未发现浸润成份，且SLNB阴性，则不行ALND，视为腋窝淋巴结阴性。

1.4 观察指标

包括术前显像结果、术中SLN示踪情况、术中冰冻及术后病理结果。

1.5 标本处理

术中取得的SLN，需行术中冰冻病理学检查并与术后腋窝淋巴结病理情况分开报告。术后乳腺肿瘤标本及腋窝淋巴组织标本常规行病理学检查。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 18.0 软件统计分析，计量资料t检验，计数资料χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

本次实验中实验组与对照组的一般情况如年龄、体重指数等方面无差异（P＞0.05），另外两组在肿瘤病理类型、大小、位置、分子分型间也无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组SLN定位效果比较

术中送检SLN，冰冻病理及术后病理证实切取物为淋巴结的可认定为成功检出SLN的病例。SLN检出率使用美国路易斯维尔大学（Louisville University）制定的标准[3]：SLN检出率=成功检出SLN的病例数/总病例数×100%。在总数 97例的患者中，成功检出SLN 84例，总检出率86.60%（84/97），84例患者共检出369枚SLN。实验组49例患者中46例检出SLN，检出率 93.88%（46/49），实验组确认检出245枚SLN，平均每例患者（5.2±2.1）枚。对照组48例患者中38例检出SLN，检出率79.16%（38/48），38例患者合计取得124枚SLN，平均每例患者（3.3±1.6）枚。在SLN检出率及SLN平均检出数对比中，实验组具有明显优势（P＜0.05）。在手术过程中，一些病例术区可探及肿大质硬的淋巴结，术前显像并未被发现，还有一部分放射性强度大于背景辐射10倍但未染色的淋巴脂肪组织，这些疑似淋巴结组织均被取下送检。通过术后病理确诊的，存在于上述可疑组织的淋巴结可认定为SLN定位失败，SLN示踪不全即指存在SLN定位失败的病例。病例示踪不全发生率=SLN示踪不全病例数/SLNB成功总病例数×100%。SLN示踪失败发生率=示踪失败的SLN数/所有检出的SLN数×100%。实验组病例术前显像与术中检出均相符，术前显像与术中检出仅存在SLN检出数量的差异。术前发现的所有SLN在术中均染色清楚且可用γ探测仪定位。实验组仅依靠术中使用手持γ探测仪定位检出的SLN有32枚（未染色，且术前显像未显影）。在疑似淋巴组织检出SLN的病理结果对比中，实验组有2枚SLN（分布于1个病例），而对照组有12枚SLN（分布于7个病例）。因此在病例示踪不全发生率及SLN示踪失败发生率对比中，实验组低于对照组，具有明显优势（P＜0.05）。在假阴性率对比中，实验组亦低于对照组，且实验组的准确率高于对照组，但两组的假阴性率及准确率对比无统计学意义（P＞0.05）。在本研究中，SLN阳性定义为术后病理报告SLN存在恶性肿瘤转移，SLN的阳性检出率=SLN阳性例数/检出的SLN总例数，在这一对比中，两组并无明显差异（P＞0.05）。见表2、表3。

3 讨论

染料和放射性核素都是目前常用于SLNB的前哨淋巴结的示踪剂，两者的选择并无“金标准”。本研究中使用了纳米碳作为实验组的染料类SLN示踪剂。纳米碳与淋巴结能特异性结合，且纳米碳具有颗粒直径小的优势，其在光学显微镜下不可见，可避免掩盖组织，在病理阅片较美兰蓝色有优势。对照组使用常用染色剂美兰，其较易获得且价格低于专利蓝、异硫蓝，国内SLNB的现状是大多医院仍然单用染料法进行SLNB[4]。单独使用纳米碳或美兰，SLN检出率均在90%左右，两者联合法略高[5]。但美兰存在以下的缺点：注射后既可进入毛细淋巴管又可进入毛细血管，使非SLN组织染色[6]，术中SLN辨识困难；注射后1 h明显褪色，留给外科医生操作的时间有限。故单用美兰对操作者技术要求较高。放射性核素中最早应用于临床且最常见的示踪剂是99mTc，99mTc具有高于背景辐射的放射性，术前可通过ECT定位富集该成分的SLN，因半衰期长，术中仍可以使用γ射线探测仪定位SLN。99mTc硫胶体最佳粒径为50～200 nm，该范围内的胶体粒子大部分进入淋巴系统并长时间积聚于淋巴结，仅极少部分进入血管，对于术前显像及术中γ探测仪来说，核素存留淋巴结时间越长，越容易探测且不易遗漏。Zengr等[7]的研究表明，核素法的SLN检出率优于染料法，显影时间长，可显像记录。核素法和染料法联合使用具有更高的SLN检出率和较低的假阴性率[8]。在本研究中，纳米碳染色术中染色时间较美兰延长，有利于联合术中γ射线探测仪探测，联合应用可避免漏掉未染色的阳性SLN。本研究中实验组SLN检出率、SLN检出个数都明显高于对照组、SLN示踪失败发生率明显低于对照组，因此我们认为核素非常适合与纳米碳联合应用，能够提高SLN检出效果，这种方法缺点在于费用较高，术前进行核素制备需要一定时间。本研究中，实验组使用99mTc硫胶体示踪剂，因此可以进行术前显像，我们使用了SPECT/CT同机融合断层显像这一技术，同机采集患者SPECT 功能信息和CT解剖信息，所取得的影像能够显示SLN周围的3D结构，术前即可较准确定位SLN，故本研究中实验组SLN检出数远高于对照组。这也与国外研究文献[9]结论相吻合，SPECT/CT在术前定位SLN中具有较大的价值，特别适用于使用核素进行术中定位的情况。

表1 两组一般资料比较

表2 病例示踪不全发生率

表3 两组假阴性率及准确率比较

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