保留前牙龈下牙根修复的临床探讨

李延超，张成贵

牙根面低于龈缘或者低于牙槽嵴的称作龈下牙根，是由于长期龋齿导致牙根折断或者是外伤导致牙颈部断裂[1]。前牙因为处于人牙齿的正前面，从而极易受到外部损伤，造成牙颈部横折或者冠根部斜折[2]。过去一般将龈下牙根拔除，随后进行义齿修复，但是这将会引起义齿周边邻牙的磨损，并且难以解决全口义齿时，义齿松动的问题。考虑到残留的牙根仍然有良好的状态，近年来对龈下牙根都尽可能的保留[3]。由于牙根大部分处于牙龈下部，过去使用的铸造桩或者纤维柱会造成修复体固定困难，修复效果不佳[4]。现在采用系统的桩—核—冠步骤进行修复，此种方法可以为其他义齿的放置提供条件，有较大的使用前景。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年～2015年来本院口腔门诊科室治疗的单个前牙牙冠折断的患者185例，包括外伤所致的牙颈部断裂和龋齿所致的牙根折断。其中，男103例，女82例。年龄21～45岁。

1.2 修复方法

1.2.1 修复体设计 外伤导致的牙颈部断裂设计桩冠，龋齿所致的牙根断裂设计连冠。采用桩—核—冠系统，通过桩核制作和印模桩，最后再制作金属烤瓷（PFM）全冠。

1.2.2 修复体制作 术前对所有患者进行X线片，确定牙折碎片清楚干净，对没有炎症的牙龈进行切龈术使牙根面充分暴露到牙龈上。首先使用粗缩龈线排龈，再修复桩核。高熔合金桩核适用于牙根粗壮的患者；成品的螺纹桩与醋和树脂核适用于牙根短小的患者。采用直接或者间接的方法制作桩核，在口腔内直接取桩核蜡模型。使用聚羟酸锌粘固剂对龈下边缘，龈缘肩台清楚，排龋后取出印模。最后制作烤瓷全冠，缩龈后玻璃离子粘固，将多余的粘着剂清除。

1.3 评价标准 优：牙桩没有出现松动迹象，修复体能够行使正常的功能，没有出现不可逆性牙周炎，X片结果表明无骨质吸收；良：牙桩没有出现松动迹象，修复体能够行使正常的功能，没有出现不可逆性牙周炎，X片结果表明出现轻微骨质吸收；中：牙桩松动，修复体松动，不能行使正常功能，并出现牙周炎，X片结果表明出现骨质吸收；差：牙桩松动，牙根断裂，修复体松动，不能行使正常功能，出现牙周袋增深，并出现牙周炎，X片结果表明大量骨质吸收。

优、良可作为修复手术成功标准；中、差可作为修复手术失败标准。

2 结果

经过1～5年的随访，对185例患者进行桩—核—冠系统进行治疗，随访成功的患者169例，有效回访率91.4%。回访成功的患者中治疗成功的患者161例，占随访成功人数的95.26%，患者的牙桩均没有出现松动等迹象，没有出现不可逆性牙周炎，患者评价良好。其中患者评价为优的人数为135例，占治疗成功患者的83.85%，占回访成功患者的79.88%。患者评价为良的人数为26例，占治疗成功患者的16.15%，占回访成功患者的15.38%。治疗失败的患者8例，占有效回访人数的4.73%，其中出现牙桩松动的患者2例，占随访成功患者的1.2%，占治疗失败患者的25.0%；牙周袋增深患者1例，占随访成功患者的0.6%，占治疗失败患者的12.5%；出现牙周炎患者5例，占随访成功患者的3.0%，占治疗失败患者的62.5%。随访结果见表1。两例保留前牙龈下牙根修复患者，修复前后的图片资料见图1、图2。

表1 桩—核—冠系统修复随访结果

图1 患者1修复前后效果图

图2 患者2修复前后效果图

3 讨论

前牙由于其位置的特殊性，极易发生损伤，使牙齿发生折断。比较容易修复的类型是冠折面处于牙龈以上，还有一部分类型是牙齿斜向折断，并且折断面处于牙龈以下，这部分患者治疗困难[5]。将龈下牙根拔除，随后进行义齿修复，但是这将会引起义齿周边邻牙的磨损，并且难以解决全口义齿时，义齿松动的问题。进行植牙手术固然是一种较好的治疗方式，但是花费高昂，一般患者难以承受。有学者认为采用骨质修整术和切龈术对断折面处于牙龈以下牙根修复方式应该保持谨慎的态度，因为该种方法会导致牙周组织损失较多，会对患者的美观造成一定程度的影响[6]。但是不少学者则认为，这种方法是可行的修复方式[7]。本文的研究表明，采用前牙龈下牙根修复可以达到95.3%的成功率，患者的牙桩均没有出现松动等迹象，没有出现不可逆性牙周炎，患者评价良好。本文认为，只要对修复体设计合理，医师操作水平稳定，术后修复规范，患者能够保持口腔卫生，龈下牙根具有很大的保留价值，实用意义巨大。但是，由于龈下牙根处于牙龈较下位置，实际手术中牙槽骨需要被剔除量较大，才能保证牙根面暴露出来，这不仅会影响患者的美观，也会使牙根的支持受损。针对一些对审美要求比较高的患者，可以采用正畸的方法，首先将牙根牵引至合适的地方，在进行义齿修复，这样就可以将牙周手术导致的牙龈位置降低这一缺点克服[8]。

增强牙根的抗折断力和桩核固位力是龈下牙龈修复手术的重要因素。龋齿和老化会导致牙槽骨疏松，牙周手术后牙槽骨固定的牙根缩短等都会使牙根的支持力降低。

为了使龈缘边缘健康的肉粉色连续波纹不被损坏，也便于龈缘附着于正常位置，需要设计牙体颈部边缘的制备肩台。同时，将修复体延伸到牙龈下可以保护牙龈边缘的健康。最后，植入的金属烤瓷牙边缘需要完全符合基牙边缘，患者需要注意保持口腔卫生。

牙周炎是龈下牙根修复方案的重要影响因素。本研究中，62.5%的患者采用龈下牙根治疗方案失败都是因为牙周炎。牙周炎不仅是本实验失败患者的主要原因，也是此类修复手术失败的主要原因。本研究中，将因牙周炎反复发作的治疗失败患者，探究其原因是修复体边缘与基牙边缘存在间隙，密合不紧密导致。因此，可以得出，在进行前牙龈下牙根修复手术时需要充分暴露牙根面，并且牙龈消肿后才可以进行制模等，印模需要准确，痕迹清晰。修复体边缘需要清楚其他粘着剂。患者需要养成保持口腔卫生的好习惯。

综上所述，抗折断力和固位力是龈下牙根修复成功的关键，手术过程中需要充分暴露牙龈根面，保证修复体和龈体边缘结合紧密。采用前牙龈下牙根修复方法可以同时保持自然牙根，并保持牙齿美观。患者的咀嚼能力不受影响，是可以广泛应用到临床实践中修复方法。

参考文献

[1] 卢群,杨显方,刘娟.磨牙残根修复的临床观察［J］.临床合理用药杂志,2009,2(20)：33．

[2] 钟万全,王军慧,马晓梅,等.成人龈下残根正畸后的临床修复体会［J］.中国美容医学,2011,20(1)：134-135.

[3] 蒋展文.牙体牵引术保留断面位于龈下患牙的初步效果［J］.上海口腔医学,2002,6(11)：175-177.

[4] 赵铱民.口腔修复学［M］.北京：人民卫生出版社,2008：116-177.

[5] 岳松龄.口腔内科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社,1987：176.

[6] 陆支越,张玉幸,张卫红,等.核桩对根管治疗牙修复后强度的影响［J］.中华口腔医学杂志，2002,37(1)：43-45.

[7] 刘芳.不同材料在上颌前牙修复中的疗效比较［J］.当代医学,2015,21(14)：38-39.

[8] 黄静莲,丁卫华,孔建芳.纤维桩在前牙残冠残根修复中的应用观察［J］.当代医学,2012,18(29)：46-47.