剪切波弹性成像弹性模量间接评估干燥综合征患者腮腺功能

刘志兴，陈 莉*，王婧玲，吴 锐，陈 璐，赖珍珍

(1.南昌大学第一附属医院超声诊断科，2.风湿免疫科，江西 南昌 330006)

干燥综合征(Sjogren syndrom， SS)是一种慢性、系统性自身免疫性疾病，在自身免疫性疾病中发病率为0.29%～0.77%，仅次于类风湿性关节炎，且在全球范围内呈不断增长趋势。本病好发于围绝经期女性，男女比例约1∶9；临床多表现口干、眼干等症状，严重影响患者生活质量[1-2]。核素动态显像是目前评估腮腺功能最主要的检查手段。MRI亦可用于评价腮腺功能，但价格昂贵，且检查时间长，不利于临床推广[3]。涎腺超声简便易行，可用于诊断及评估、监测患者病情，超声弹性成像可检测组织硬度，不仅可用于鉴别涎腺局灶性良恶性包块，还可间接评估涎腺功能变化，如评价头颈部肿瘤放疗后涎腺损伤等[4-6]。本研究探讨超声剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)间接评价SS患者腮腺功能的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2017年6月于我院风湿免疫科就诊的100例SS患者，男7例，女93例，年龄18～76岁，平均(48.3±7.6)岁，病程4个月～16年，平均(6.32±4.69)年；SS诊断依据2002年欧洲-美国联合共识(American-European Consensus Group， AECG)分类标准。根据核素动态显像评估腮腺功能，将SS患者分为4组(正常组、轻度受损组、中度受损组及重度受损组)。所有患者接受超声检查及核素成像检查的时间间隔不超过1周。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 采用Supersonic AixPlorer剪切波弹性成像超声诊断仪，SLl5-4线阵探头，频率4～15 MHz。检查时嘱患者仰卧，充分暴露颈部，脸偏向对侧，获得腮腺长轴切面图像；之后转换为SWE模式，探头轻放且垂直于皮肤表面，嘱患者放松颈部肌肉、屏住呼吸，待SWE取样框(取样框置于腺体中央，大小约1 cm×1 cm)内颜色完全充填并稳定3 s后定帧，并进行测量。将Q-Box置于取样框内速度值最大区域(即取样框中弹性图像颜色为红色)，直径约3 mm，分别测量两侧腮腺中部的杨氏模量值，测量3次，取平均值。

1.2.2 核素动态显像 采用GE Discovery VH SPECT机。嘱患者仰卧，经左肘静脉弹丸式注射99TcmO4-185～370 MBq(5～10 mCi)，放化纯度>95%，采集速度1帧/分；20 min后暂停采集，给予患者维生素C 0.1 g舌下含服后，继续采集20 min。选择可清晰显示腮腺的3幅连续图像，勾画双侧腮腺ROI，获得腺体的时间-放射性曲线。由2名高年资核医学医师依据邹惠峰等[7]提出标准判定腮腺功能，①正常：两侧腮腺显影清晰，两侧对称；服用维生素C后，腮腺内放射性核素迅速降低；②轻度受损：腮腺放射性摄取减少，显影欠清晰；服用维生素C后，腺体内放射性核素减少；③中度受损：两侧腺体放射性摄取明显减少，显影不清晰；服用维生素C后，腺体内放射性核素不减少或轻度减少；④重度受损：两侧腮腺几乎不显影，周围组织本底高；服用维生素C后，腺体内放射性核素不减少，口腔内无放射性核素出现。见图1。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计量资料以±s表示，采用配对t检验比较左右侧腮腺杨氏模量值，4组间比较采用单因素方差分析。以Spearman等级相关分析观察腮腺杨氏模量值与腮腺功能的相关性。绘制ROC曲线，评估杨氏模量值判断腮腺功能严重受损的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究腮腺功能正常组6例，平均年龄(35.2±10.8)岁，病程(0.62±0.32)年；轻度受损组25例，平均年龄(47.9±8.4)岁，病程(1.21±1.10)年；中度受损组39例，平均年龄(47.4±5.8)岁，病程(3.84±2.11)年；重度受损组30例，平均年龄(48.2±10.0)岁，病程(6.73±8.12)年。

不同腮腺功能患者左右侧腮腺杨氏模量值差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。腮腺功能正常、轻度受损、中度受损及重度受损组患者的杨氏模量值分别为(13.65±4.04)kPa、(25.51±5.75)kPa、(35.64±5.75)kPa和(44.45±5.48)kPa，差异有统计学意义(F=78.60，P<0.001)。杨氏模量值随腮腺功能受损程度加重而增高(rs=0.83，P<0.001；图2)。

杨氏模量值诊断腮腺功能重度受损的ROC曲线见图3，其曲线下面积为0.93(P<0.001)，95%置信区间为(0.878，0.984)，最佳临界值为38.38 kPa，敏感度及特异度分别为89.3%及84.7%。

3 讨论

SS病因不明，其发生受遗传、环境、性激素水平及自身免疫等多因素共同影响[8]。SS病理特征为外分泌腺被淋巴细胞浸润、破坏，致腺体功能进行性减低。本病主要侵犯涎腺及泪腺，临床表现以口干、眼干为主。目前唇腺组织活检是诊断SS的金标准[9]，但该方法有创，不利于长期观察及评估病情。评估腮腺功能的方法有涎腺流率、核素动态显像及腮腺造影等，涎腺核素动态显像是临床评价涎腺功能的主要方法。研究[4,10]表明，涎腺超声诊断SS具有较高的敏感度及特异度，腺体回声不均匀及大量低回声区是SS的特征性声像图表现；同时，涎腺超声对SS患者随访及判断疗效亦有一定价值。

表1 SS患者左右侧腮腺杨氏模量值比较(kPa，±s)

表1 SS患者左右侧腮腺杨氏模量值比较(kPa，±s)

侧别正常轻度受损中度受损重度受损左侧13．64±4．0725．65±5．8935．80±5．8544．61±5．69右侧13．66±4．4925．37±5．7135．47±5．7244．69±5．37t值-0．591．261．43-0．34P值0．960．220．160．73

图1 核素动态显像定性评估腮腺功能分级 A.腮腺功能正常； B.腮腺功能轻度受损； C.腮腺功能中度受损； D.腮腺功能重度受损 图2 SS患者腮腺SWE图 A.患者女，45岁，腮腺功能正常，杨氏模量值为8.6 kPa； B.患者女，44岁，腮腺功能轻度受损，杨氏模量值为17.2 kPa； C.患者女，44岁，腮腺功能中度受损，杨氏模量值为21.5 kPa； D.患者女，56岁，腮腺功能重度受损，杨氏模量值为46.0 kPa

图3 杨氏模量值诊断腮腺功能重度受损的ROC曲线

SWE是近年发展迅速的声辐射力脉冲成像技术，可定量测量生物组织的杨氏模量值。杨氏模量值由剪切波传播速度计算获得。SWE技术将组织的弹性值进行彩色编码并叠加于超声图像上，较硬的组织以红色表示，较软组织以蓝色表示。该技术可避免操作者主观影响，具有实时、定量、准确及重复性好的优点，现已广泛应用于甲状腺、乳腺及腮腺等浅表器官的研究中[11-12]。

本研究中腮腺功能正常的6例患者无口干、眼干症状，其中2例因反复发热、3例因关节痛、1例因反复口腔溃疡就诊；该组患者平均年龄较轻，为(35.2±10.8)岁，与研究[13]报道SS人群中年轻患者较中老年患者更易出现发热、雷诺征及血液系统损害，而少见口干、眼干相符合。本组SS患者左右侧腮腺间杨氏模量值差异无统计学意义，与Golder等[14]报道相符。本研究不同腮腺功能患者间杨氏模量差异有统计学意义(F=78.60，P<0.001)，且杨氏模量值随腮腺功能减低而增高(rs=0.83，P<0.001)。SS的病理特征主要是淋巴细胞浸润及结缔组织增生引起纤维化。早期淋巴细胞浸润，腺泡实质无明显破坏；随着病程的不断发展，晚期淋巴细胞大量聚集，腺泡萎缩破坏，纤维化加重，腺体质地变硬，从而引起腺体功能减低。王健楠等[12]利用超声应变弹性成像与唇腺病理分级对照分析，发现超声弹性成像有助于评估SS病变程度。研究[5]发现实时超声弹性成像可诊断SS并判断涎腺功能损伤：涎腺组织越硬，提示其功能越差。判断腮腺功能受损程度有助于指导临床选择治疗方案。临床系统治疗SS时可使用促分泌药物，以刺激腮腺内尚未破坏的腺体分泌，其疗效有赖于残存腺体的数量[15]。本组杨氏模量值以38.38 kPa为界值，诊断腮腺功能重度受损的敏感度及特异度分别为89.3%、84.7%，提示可通过判断腺体硬度而评价病情严重程度，且该方法可应用于监测临床疗效与随访。

临床实践中，SWE可受取样框、量程、增益及患者呼吸运动的影响。本组采用多次测量取平均值及操作前训练患者呼吸等方法，以尽量减少测量误差。本研究结果提示，随腮腺功能降低，SS患者腮腺杨氏模量值增高；SWE是间接评估SS患者腮腺功能的有效方法。

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