经伤椎置钉短节段固定治疗腰椎骨折的疗效评价和安全性分析

高 霖，罗 飞，余雯琦

腰椎骨折多见于男性青壮年，可导致患者瘫痪，甚至危及患者生命[1]。腰椎骨折多由患者从高处跌落导致，足或臀部先着地，进而具有冲击性的外力上传至腰段发生骨折，也有因撞伤、压伤引起[2]。短节段跨伤椎内固定治疗腰椎骨折临床应用广泛，具有操作简便、手术创伤小、患者恢复快等优点[3]。但是跨伤椎短节段固定涉及伤椎上下两个邻椎，结构不稳定，术后断钉、脊柱后凸畸形发生率较高[4]。经伤椎置钉短节段固定能形成稳定的三角形结构，有望进一步改善其治疗效果，减少术后断钉、脊柱后凸畸形等的发生。为了进一步探讨经伤椎置钉短节段固定对腰椎骨折的治疗效果，及其对Cobb角的影响，本研究将经伤椎短节段固定组腰椎骨折患者和跨伤椎短节段固定组腰椎骨折患者的一般情况、术后恢复情况、Cobb角角度和生活质量进行了对比分析，为临床上提供了理论依据。

临床资料

1一般资料

回顾性分析2010年10月—2015年10月在乐山市中医院骨科接受治疗的腰椎骨折患者的临床资料。纳入标准[5]：(1)年龄≥18周岁；(2)经CT或MRI确诊为腰椎骨折；(3)损伤在近2周以内；(4)患者均知情同意。排除标准[5]：(1)临床资料不全者；(2)存在明显感染灶；(3)骨质疏松或病理性骨折者。根据纳入排除标准共纳入病例数100例，其中经伤椎短节段固定组45例，男性25例，女性20例；年龄28～63岁，平均40.1岁。致伤原因：道路交通伤30例，高处坠落伤15例。骨折部位L1～5。跨伤椎短节段固定组55例，男性32例，女性23例；年龄26～65岁，平均40.2岁。致伤原因：道路交通伤38例，高处坠落伤17例。骨折部位L1～5。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

2方法

全麻下，患者俯卧位。C型臂X线机下(德国西门子股份有限公司)定位伤椎，并确定切口。逐层打开皮肤、皮下组织及筋膜，切开骶棘肌，暴露伤椎和其上下椎。

经伤椎短节段固定组 在伤椎和邻椎椎弓根完整的一侧置钉(较正常螺钉短3个螺纹)，紧钉。对伤椎进行撑开复位动作，满意后拧紧其他螺钉。打磨伤椎，植上术中咬碎的椎骨。保留一根引流管，逐层关闭切口。

跨伤椎短节段固定组 首先按照上述手术操作，在伤椎及其下椎椎弓根置钉。顺序连接一侧和对侧连接棒，实施间接撑开复位操作(以上下椎互为支点)。满意后，打磨伤椎及邻椎的椎板和小关节，并植上术中咬碎的椎骨，酌情植骨。安置横连，保留一根引流管，逐步关闭切口。

3评价指标

观察两组手术一般情况，比较两组术后恢复情况、Cobb角和生活质量的差异。生活质量的评定：采用SF-36生活质量评价量表进行评定，包括8个维度，得分越高，表明生活质量越好。

4统计学分析

结 果

1两组患者手术一般情况比较

表1显示，经伤椎短节段固定组的手术时间和术后住院时间较跨伤椎短节段固定组长，术中出血量较跨伤椎短节段固定组多(P<0.05)。

表1 两组患者手术一般情况比较

2两组手术前后椎体前缘压缩度和后凸Cobb角的比较

两组手术前椎体前缘压缩度和后凸Cobb角无差异，术后6个月，经伤椎短节段固定组的椎体前缘压缩度和后凸Cobb角低于跨伤椎短节段固定组。见表2。

3两种手术方式对患者椎旁肌损伤程度的比较

手术前两组患者血清肌酸激酶(CK)水平无明显差异，经伤椎短节段固定组患者术后1、3、7d的CK水平低于跨伤椎短节段固定组。见表3。

4两组手术前后生活质量比较

两组患者手术前生活质量得分无差异，术后6个月时，经伤椎短节段固定组的生活质量高于跨伤椎短节段固定组。见表4。典型病例见图1。

表2 两组手术前后椎体前缘压缩度和后凸Cobb’s角的比较

表3 两组患者手术前后CK水平比较(IU/L)

表4 两组手术前后生活质量比较

与手术前比较：*P<0.05；手术后与跨伤椎短节段固定组比较：#P<0.05

a b c d

图1 患者男性，45岁,伤后感胸腰背部疼痛，活动受限，L1椎压缩性骨折。a.术前侧位X线片;b.术前正位X线片;c.术后侧位X线片;d.术后正位X线片

讨 论

腰椎骨折中胸腰椎骨折的发生率最高[6]。引起腰椎骨折的原因包括直接暴力和间接暴力[7]，其中以直接暴力造成的损伤较为多见，机体从高处坠落时，胸腰背部直接落在高凸的硬物、横梁上，或较快速度行进的物体直接撞击腰背部，造成脊柱伸展过度，附件骨折，甚至是椎体脱位[8]。患者由高处坠落时，足、臀部、肩部或头部先着地，地面的反冲力与机体朝下的冲力使得脊柱突然过度屈伸属间接暴力范畴，水平分力会导致脱位，垂直分力造成挤压性的骨折[9]。在治疗中既要处理椎体的骨折，也要注意伴随的脊髓损伤[10]。

脊柱后凸角即Cobb角，是伤椎上邻椎椎体上缘和下邻椎椎体下缘的交角，可以用来评判患者脊柱节段性后凸的严重性[11]。CK在心肌和骨骼肌等组织中广泛存在，可以催化磷酸肌酸和肌酸之间的相互转化[12]。在心肌或骨骼肌受损时，该酶的水平术后7d明显升高，术后1d、3d CK水平变化可以直接反映腰椎骨折患者恢复情况[13]。针对腰椎骨折有各类非手术治疗法，如支架外固定等[14]。但是通常情况下，当腰椎骨折时椎体压缩超过一半时必须手术治疗。经伤椎置钉短节段固定是一种在跨伤椎短节段固定的基础上发展起来的方法，生物力学上更加稳定，有望改善跨伤椎短节段固定不稳的缺点，提高治疗效果。

为了进一步探讨经伤椎置钉短节段固定对腰椎骨折的治疗效果及其对Cobb角的影响，本研究将经伤椎短节段固定组腰椎骨折患者和跨伤椎短节段固定组腰椎骨折患者的一般情况、术后恢复情况和生活质量进行了对比分析。研究结果显示，经伤椎短节段固定组的手术时间和术后住院时间较跨伤椎短节段固定组长，术中出血量较跨伤椎短节段固定组多，提示经伤椎短节段固定法具有手术时间长、患者出血量多且住院时间长的特点；两组手术前椎体前缘压缩度和后凸Cobb角无差异，术后6个月，经伤椎短节段固定组的椎体前缘压缩度和后凸Cobb角低于跨伤椎短节段固定组，说明经伤椎短节段固定的固定效果更好，固定的可靠性和生物力学稳定性更佳；手术前两组患者血清CK水平无明显差异，经伤椎短节段固定组患者术后1、3d和7d的CK水平低于跨伤椎短节段固定组，提示经伤椎短节段固定组患者恢复较好，对椎旁肌肉的影响较小； 两组患者手术前生活质量得分无差异，术后6个月时，经伤椎短节段固定组的生活质量高于跨伤椎短节段固定组。和Li 等[15]的研究相比，本研究不仅比较了经伤椎短节段固定和跨伤椎短节段固定的手术时间、患者术中出血量、患者住院时间、手术前后患者体前缘压缩度和后凸Cobb角的不同，还创新性地就患者椎旁肌损伤程度、生活质量进行了对比，并取得理想结果。但是，本研究入选病例尚少，且缺乏就生物力学理论依据上的比较，仍需增加病例作进一步的深入研究。

综上所述，经伤椎置钉短节段固定虽然手术时间长，但对腰椎骨折有较好的手术效果，对椎旁骨骼肌损伤小，临床应用的价值高，可在临床上进一步推广应用。

参考文献：

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