新加坡健保住院费用结算与我国医保住院费用结算的现状

卢协勤，景晓霞

（南京医科大学第二附属医院医保办，江苏 南京 210011）

2017年7月作者赴新加坡参加第七期卫生中层管理干部研修项目学习班暨新加坡国际管理学院第299届现代医院高级管理课程的研修，课程内容主要是新加坡医疗保健制度与医院精细化管理、医院质量管理、从执行到领导、医院文化建设、医院优质服务6+6，另外，新加坡国际管理学院还安排参观了新加坡国立大学医院（NHU）、新加坡中央医院（SGH），通过学习，结合理论与实际，研究了新加坡国情与我国的不同下对比新加坡健保制度与我国基本医疗保险制度的现状。

1 新加坡的医疗改革背景

新加坡的医改始于1983年，此前的医院都是公立医院，医务人员心态上认为老百姓到医院来看病是求医生的，因为看病几乎免费导致医疗成本直线上升，医院管理效率与服务水平低劣，官僚作风盛行，不负责任，人浮于事，人性弱点失控，，国家财政也不堪重负。当时总统李光耀力排众议，决定开始医改，推翻免费医疗政策，新加坡医疗改革的总体指导思路是：通过提高人民身体素质，少得病（不得病），建设一个健康社会；提高公民责任心，避免对社会福利和医疗保险的过分依赖；为人民提供优质并能承受、可选择的基本医疗服务。

新加坡公立医院病床分ABC三个不同等级，A级病房是VIP病房，环境条件很好，但政府补贴很少，基本是全自费，相当于公立医院里的私人病床。在这里可以选最好的主治医生，这种A级病床约占医院总的床位数的10%；B级病房是一间房里有4张床，并配有电视、电话、空调。住B级病房政府补贴20%，自付80%；还有80%是C级病房，一个大房间里住6～8人，并只有电风扇，自己自付20%，政府补贴80%。例如，一患者一天收费150元，个人自付30元，而这30元包括看医生费用、护理费、基本检查和一日三餐都在里面，很便宜，但便宜并不代表医疗水平可打折扣。病人只是住的地方不一样，医生、护士采取的治疗一样，每年护士大轮转，提供的是老百姓能承受的优质的基本医疗服务。

2 医疗保健资助思路

政府为医疗保健服务提供适量的补贴，财政的钱主要投入公立医院、公立的综合诊疗所（社区门诊），还有养老机构。私立医院占市场20%左右，主要是通过调整医疗保健系统，鼓励人们对自己的医疗消费行为负责，要求有关医疗机构提高服务效率，为阻止过度消费，病人须分摊医药成本。

3 双管齐下，医疗保健制度的“三剑客”（S+3Ms）

医疗费用除了政府津贴（Subsidies），还有保健储蓄（Medisave），终身保健（MediShield Life），保健基金（Medifund）。

3.1 保健储蓄

雇员和雇主按每月工资指定百分比存入雇员的个人公积金（CPF）账户，其中一部分作为保健储蓄。譬如，一个雇员的薪水是1 000元，每月能拿回家的是800元，另外200元进入政府的中央公积金（CPF）的储蓄户口（政府强制性），同时，雇主要额外支付给雇员16.8%（168元）进入中央公积金户口，共368元，CPF设有三个子户口，一个是普通户口，年轻人买房子可以动用里面的钱按揭；第二个是特殊户口，52岁以前用来应急，52岁后用来养老，动用特殊户口里面的钱比较难，除非是特殊原因，比如，家里有几个孩子上学交不起学费，可以向中央公积金局申请借出来给孩子先读大学，大学毕业后找了工作，分几年连本带利（利息很高5%）还到父母账户里；第三个是1983年加入的保健储蓄户口，主要是用来支付住院的费用。

3.2 终身保健（大病医疗）

为国人提供强制性医疗保险，帮助病人支付入住B2级或C级病房所累积的大笔医疗账单。

3.3 保健基金

是一项保健信托基金，设立于1993年，利息收入用来协助贫困患者医疗费用，确保每一个国人都能获得良好的基本医疗服务。

4 新加坡医疗保健总体模式

4.1 基础医疗在社区

一般普通感冒发烧在社区门诊，社区门诊有公立和私立，公立诊所看病有政府补贴，但一般等待时间较长，那些退休老人有时间去排队等候，上班族一般选择去私立门诊，看诊费用13元新币左右，加上3天药量，一般花费40元新币。

4.2 住院治疗进专科医院

若社区门诊医生觉得患者需要住院治疗，经社区门诊医生写信预约推荐，可以到家附近的公立医院去，由专科医生决定是否住院，住院费用可以由保健储蓄户口来支付，假如是大病，可以由终身保健账单来支付，如果是一个贫困人员，可以由医药保健基金来支付。

表1说明，一个生了大病住院治疗的患者，出院结账时产生的总医疗费用共计4万新币，政府补贴80%，个人自付20%，经政府补贴后只剩8 000元了，这8 000元里面前5 000元，有1 500元是起步价（门槛费），3 500元政府支付90%，个人支付10%（350元）；后3 000元政府支付95%，个人支付5%（150元），个人累积支付1 500+350+150=2 000，由于该患者中央公积金中有保健储蓄，住院每天可支付600元，该患者共住院6天，可享受3 600元，他只需要使用3 600元中的2 000元，最后现金支付0元。所以，一个生了大病住院治疗的公民，通过中央公积金、保险制度支付转移，生了大病后给人感觉自己没有付钱，新加坡看病对于新加坡公民来说不贵，新加坡有着支付得起的医疗保健卓越体系，是全球排名第六拥有亚洲最佳医疗保健体系的国家。

表1 大病患者入住C级病房的账单（新币，元）

5 我国基本医疗保险制度现状

5.1 计划经济制度下的医疗保险制度（1949—1999年）

建国后，我国实现的是公费劳保医疗，1951年，由原政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，劳保医疗的享受对象主要是国营企业职工，县以上的城镇集体所有制企业职工可以参照执行。公费医疗是源于1952年由原政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实现公费医疗预防的指示》等一系列文件，公费医疗享受的对象主要是各级人民政府、党派、工会、共青团和妇联等社团，以及文化、教育、卫生和经济建设等事业单位的国家工作人员和二等以上革命伤残军人、高等院校在校学生［1］。50年代初期，农村产生了互助互济的合作医疗。

5.2 传统医疗保障制度的弊端

医疗保障的覆盖面窄（享受医保待遇的人群在20%以下），普遍缺乏自我保障意识，国家财政和企业不堪重负，双方缺乏有效的双向制约机制，医疗费用增长过快，浪费严重，与社会主义市场经济体制改革存在矛盾和冲突，缺乏合理的医疗经费筹措机制，职工个人医疗费用没有稳定来源，医疗管理和服务社会化程度低。

5.3 新型医疗保险制度（1999年—现在）

1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始建立职工医保制度，南京职工医保的正式启动是2001年2月1日，2007年国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开始执行居民医保政策，2003年原卫生部、财政部、农业部联合发布《关于建立新型农村合作医疗保险制度的决定》，新农合医保制度开始建立［2］。党的十八大以来，按照党中央、国务院决策部署，全民医保持续推进，一些关键领域和关键环节的改革取得了突破性进展。全面实施城乡居民大病保险制度，整合城乡居民医保制度取得突破性进展，基本实现医保全国联网和跨省异地就医费用直接结算，全面实施医保总额控制和智能监控，建立健全基金风险防控机制，全面完成医保药品目录调整，成功开展医保药品支付标准谈判。全民医保覆盖95%以上人口，全体国民病有所医有了稳定的制度保障。全民医保改革取得的历史性成就，对化解群众医疗费用负担、维护社会稳定、推动卫生事业发展、促进医药产业创新发挥了重大作用。

6 我国基本医疗保健制度与新加坡医疗保健制度的区别

6.1 医保政策、制度的不同

新加坡人口少，只有570万人，健保制度单一，实行的是中央公积金（CPF）制度，政府和雇主每月都要为雇员的储蓄户口里注入资金，储蓄户口里的部分资金用来就医看病，具有较好的保障体系。我国13亿多人口，还处于中国特色的社会主义初级阶段，实行的是职工、城乡居民基本医疗保险制度，“保基本、广覆盖、可持续”是基本政策，保障的力度与处于发达国家的新加坡相比，有一定差距。

6.2 参保对象的不同

新加坡的健保对象不分类型、层次，只要是新加坡公民，人人都是平等的，政府的健保制度只有一个，享受政府补贴待遇是一样的；我国基本医保制度参保对象是分城镇职工、城镇居民、农村人口，参加不同医保制度。

6.3 医保报销待遇的不同

新加坡健保对象可选择在政府公立医院、私立医院看病，政府对公立医院、私立医院的补贴政策会有不同，住院费用主要是按照医院病房的条件来分付费等次：我国职工、城乡居民医保报销待遇不一样，实行的是分级诊疗，药品目录、耗材、医疗服务项目报销比例各个省市、统筹地区都不一样。

7 南京市基本医疗保险事业基本情况

7.1 南京医保简介

南京市于2001年1月和2007年7月分别建立了城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度，实现了基本医疗保险对城镇各类用人单位及其从业人员、灵活就业人员、农民工以及城镇居民的制度全覆盖。根据社会经济发展水平、参保人员医疗需求变化以及医保基金支付能力，对医保政策逐年进行调整，不断提升参保人员的医疗保障水平，逐步形成了门诊统筹、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、住院、家庭病床等，以及与大病保险相结合的职工医保待遇体系，并逐步扩大支付范围和标准；门诊慢性病包括了常见疾病以及发病率低、但费用高的疾病在内的3类42个病种；门诊特定项目包含了透析、器官移植术后抗排、恶性肿瘤门诊治疗等4大类病种，截止2016年底，全市职工医保参保400.21万人，其中，在职304.16万人，退休96.04万人，制度规定范围内住院费用的医保报销比例已经达到85.03%，参保人员尤其是大重病患者的医疗需求得到了基本保障。

居民医保坚持以大病医疗统筹为主，重点保障住院和门诊大病医疗需求，并兼顾门诊；门诊大病包含了恶性肿瘤放化疗等6个病种，居民医保参保114.60万人，其中在宁高校大学生66.05万人，制度规定范围内住院费用的报销比例已经达到75.02%。

1997年1月，南京市启动实施了城镇职工生育保险制度，目前覆盖人群已由城镇企业职工扩大至全市城镇机关事业、企业等各类用人单位参保职工。生育保险待遇主要包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。截止2016年底，全市生育保险参保251.74万人［3］。

7.2 南京医保参保人住院费用结算实例

例1：某退休参保人员（职工医保）今年首次住三级医院，住院总费用16 000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为950元（指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？

①住院费用明细清单右栏个人自付部分为950元，需个人全部负担；

②首次入住三级医院的起付标准1 000元；

③基本医疗保险范围内的费用个人需分担：（16 000-950-1 000）×7%=983.50元；

由此可见，该参保人员此次住院个人负担为950+1 000+983.5=2 933.5元，自付比例：2 933.5÷16 000×100%＝18.33%。

例2：某参保人员（居民医保）今年首次住三级医院，住院总费用10 744.52元，其中住院费用明细清单右栏个人自付部分为1 371.99元（指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人负担多少？

①住院费用明细清单右栏个人自付部分为1 371.99元，需个人全部负担；

②首次入住三级医院的起付标准1 000元；

③基本医疗保险范围内的费用个人需分担：（10744.52-1 371.99-1 000）×35%=2 930.39元；

由此可得，该参保人员此次住院个人负担为1 371.99+1 000+2 930.39.5=5 302.38元，自付比例：5 302.38÷10 744.52×100%=49.35%。

例3：南京市溧水区2017年新农合（居民医保）政策

A：乡镇卫生院住院报销计算

某参保对象在中心某卫生院住院治疗，住院医药费用3 000元，经审核有2 800元纳入可核算范围，报销受益计算如下：

［2 800-200（起付线）］×88%=2 288元；

B：本区级医院住院报销计算

某参保对象在区人民医院住院治疗，住院医药费用2.7万元，经审核有2万元纳入可核算范围，报销受益计算如下：

［20 000-400（起付线）］×75%=14 700元；

C：转院至省市医院住院报销计算

某参保对象在南京鼓楼医院住院治疗，住院总医药费用5万元，因用药较高档，很多不在报销范围内，经审核只有2万元纳入可核算范围，报销受益计算如下：

计算一：（2万元-1 200元）×50%=9 400元

计算二：5万元×35%（保底补贴政策）=1.75万元

由以上结算实例可以看出，我国新型医疗保险制度职工医保报销比例接近在80%左右，居民医保报销比例在60%左右，新农合报销比例在40%左右（大病在65%左右），我国医疗保险制度改革到目前为止已经取得了很大成果，覆盖了95%以上的人群，为解决群众看病难、看病贵，为健康中国建设、全面实行小康作出了巨大贡献。

当前，我国已处在医改的关键期，医疗保险是世界性难题，这个难题在中国更大，我们仍然面对政策复杂、险种多样、待遇不同等问题，仍然要面对生育保险与职工医保的合并、新农合与居民医保的合并、长期护理保险制度、医保支付方式改革按病种付费、GRGs复合付费方式、基金收支平衡、异地就医等难题。他山之石可以攻玉，改革永远在路上，作为医疗机构，医院也一定会把提高医疗服务质量、保障参保群众健康作为优先目标，同医保经办机构携手，让异地就医不再成为群众痛点，为实行让人民群众看得起看的好病的目标共同努力［4］。

［参考文献］

［1］ 谢春艳，胡善联，孙国祯，等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验［J］.中国卫生经济，2010，29（5）：27-29.

［2］ 王丹宁，边冬玲.新农合住院费用即使结算存在的问题分析［J］.中国卫生标准管理，2015，6（1）：12-13.

［3］ 董一颖，闫小萍，彭碧波.医保病人住院费用的管控［J］.中国病案，2011，12（5）：7-8.

［4］ 张理水，陆培兴，于国清，等.新形势下医保费用结算方式的分析与设想［J］.临床与实验医学杂志，2013，12（15）：1256-1257.