全科教学门诊“双师”培训在康健社区中的实践

虞智杰 祝墡珠 杨华 唐跃中 徐东浩

摘 要 全科师资存在专业基础薄弱、教学方法生疏、教学技能缺乏等诸多问题，其中全科门诊教学不足问题突出。本中心在教学门诊实践中探索培养“医师”和“师资”的“双师”模式，采用纵横双维相结合的培训方法，横向上考核-培训-再考核-反馈-再培训的模式，纵向上培养具有精细化管理患者能力的全科医师，并形成自评-带教师资点评-专家点评的三级带教模式。通过“双师”培训，提高了社区全科医师的临床能力和教学能力，培养了一批临床能力和教学能力兼备的社区全科医师。

关键词 全科医学 教学门诊 职后培训 社区带教

中图分类号：G712； R192.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2018）05-0058-03

Practice of ‘double teacher training in the health community of the general education outpatient department*

YU Zhijie1**， ZHU Shanzhu2， YANG Hua2， TANG Yuezhong1， XU Donghao1***

（1. Department of General Medical， Kangjian Community Healthcare Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 2. Department of General Medical， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT There exist many problems in general practice teaching， such as the weak professional foundation， the unfamiliar teaching method and the lack of teaching skills， especially in the lack of outpatient teaching. The ‘double teacher mode to train both ‘doctor and ‘teacher was explored by adopting a training method of the combination of two dimensional aspects in teaching clinic practice， so as to reach a mode including horizontal assessment-training-reassessment-feedback-retraining and to train general practitioners （GPs） with ability of meticulous management of patients in longitudinal aspect， and meanwhile to form a three level teaching mode including self assessment-tutor comment-expert comment. Both of clinical diagnosis and treatment ability and teaching ability have been improved by ‘double teacher training， and a group of community GPs with both clinical and teaching abilities have been trained.

KEY WORDS general practice； teaching outpatient； post training； community education

全科医学作为独立的临床二级学科，在20世纪60年代正式成型。自1966年英联邦启动第一个全科医学住院医师培训项目以来，经过半个多世纪的发展，全科医师的培养体系已有许多成功经验。英、美、德、澳等国及我国的台湾和香港地区，都建立了十分成熟而又各具特色的全科医师培养体系。我国全科起步较晚，历经20多年的发展，逐步建立和完善中国特色的全科医师培养体系，但我国全科医师数量不足，质量还不高，这些仍然是健全基层医疗卫生服務体系的瓶颈，全科医师培养的体系化、标准化、程度化还有待提高，在全科医师培养使用的投入、人事待遇、学位、职称等方面的配套政策还有待于进一步完善。党中央、国务院历来高度重视全科医学的发展和全科医师制度建设，2011年国务院颁布了“关于建立全科医师制度的指导意见”（国发〔2011〕23号），提出“全科医师是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务”。因此发展全科医疗和社区卫生服务，加强全科医学人才培养是重点。上海在全科医师重视方面及规范化培训已经走在全国前列，自2000年开始在静安区进行全科医师规范化培训试点，2006年创新规范化培训模式，面向全国招收临床本科及以上毕业生；2010年开始面向全国毕业后医学生开展全科住院医师规范化培训[1]。而复旦大学附属中山医院早在1994年建科后就开始探索全科住院医师培养模式，先后经历本科室住院医师培养、2000年美国中华医学基金会（China Medical Board， CMB）项目资助全科医师培养、2004年的“单位人”培训（培训对象均有固定工作单位，并由单位选派）、2006年的“社会人”培训（培训对象为应届医学院校本科毕业生，暂无固定工作单位）、全科住院医师规范化培训等多个阶段[2-3]，目前已形成较为成熟的教学与评估体系，培训方案被卫生部和上海市卫生局采纳，培养人才遍布全国多个省市。与此同时，中山医院全科医学科在现有的7个月社区实践基础上、借鉴国外毕业后教育经验，将社区实践延长为12个月，探索为期1年的延长、分段、多点社区实践计划，这是将我国的全科住院医师规范化培训逐步与国际接轨做出的新尝试[4]。

1 “双师”培训的内容

“双师”是指具有双重身份的全科医师。一方面，全科医师首先是为社区居民提供连续性、全面健康照顾的临床医师，需要具备较高的全科临床能力。经过住院医师规范化培训的全科医师，较好掌握了全科临床知识，但在全科实践能力方面尚较薄弱，如何在基层医疗机构中通过缜密的全科临床思维、运用有限的医疗资源，解决居民80%的健康问题，这就需要对刚刚踏上全科临床岗位的医师进行全科临床能力的培训，尤其是全科门诊的教学。另一方面，社区全科医师也是全科师资的一部分，承担着全科医学教育中的社区带教任务，包括带教本科医学生、全科医师规培期间社区轮转等。

目前全科社区师资存在较多问题：①来源：没有接受过系统的教学理论和教学方法培训；带教老师是通过岗位培训、转岗培训或职称考试取得全科医师资格。②不足：临床经验、医疗水平、教学能力、教学态度参差不齐；转岗培训来源的带教老师对全科医学的了解比较局限，以至于不能很好地落实全科教学计划[5]；传统的教学均以老师为中心，存在灌输式，填鸭式教学现象[6]。总而言之，全科师资存在专业基础薄弱、教学方法生疏、教学技能缺乏等诸多问题[7]，社区师资教学能力的欠缺势必影响到全科医学教育的发展。我国的全科医学教育尚缺乏统一的、标准化的、适合全科医学特点的培训模式[8]，其中突出的问题之一即是全科门诊教学的不足。有研究指出，要做好社区带教工作，首先要有一支稳定的、综合能力强的师资队伍[9]。

因此，通过双师培训，同时提高社区全科医师的临床能力和教学能力，培养临床能力和教学能力兼备的社区全科医师。

1.1 “医师”职后培训方式、内容及考核

自2015年5月，上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心与复旦大学附属中山医院建立合作关系，在教学中心开设全科教学门诊，由复旦大学附属中山医院全科祝墡珠主任、杨华副主任医师带领。全科教学门诊诊室每周开设半天，由中山医院和社区卫生服务中心医师一起坐诊。提前一周预约患者，范围涵盖内、外、妇、五官科等。我中心共有5名规范化培训后全科医师参与。

本中心的职后培训采用纵横双维相结合的培训方法。一方面，针对全科医师门诊接诊能力普遍较弱的问题，采取横向上考核-培训-再考核-反馈-再培训的模式；另一方面，针对全科医师在慢性病管理方面较粗放的特点，在纵向上培养全科医师精细化管理患者能力，从而促进全科医师阶梯式进步。在全科门诊结束后集中进行当天病例讨论，讨论由坐诊社区医师先汇报病史，对病例进行点评和提问，解答疑难问题，同时对坐诊社区医师在就诊过程点评及提出建议。再由坐诊社区医师负责记录、整理病例讨论的内容。最后，社区医师进行15 min PPT讲课，讲课的主题一般为上次门诊需要掌握的内容或疑难问题。培训一阶段后，在培训的社区医师中选取两至三位，对接诊患者的过程进行录像采集，并于当天接诊结束后，选择具有疑点、难点、知识点的教学病例进行教学录像回放，通过观看视频直观地了解诊疗过程中存在的不足，再由专家进行点评，有利于学员提高临床接诊能力。专家点评意见反馈给坐诊医师。完成一阶段后再次进行培训，再阶段性考核—反馈，使全科医师在培训、考核中不断地提高业务水平。通过这样的培训，全科医师从刚开始接诊患者时，接诊时间、接诊病种、诊疗规范等方面差强人意，到培训后能较好地把握接诊时间，并具备了一定的全科临床思维，对常见病能应对自如，较好地掌握临床诊疗规范。在普遍提高全科医师临床能力，尤其是门诊看诊能力的基础上加强对患者，尤其是慢性病患者的精细化管理。以接诊糖尿病患者为例，除了解决患者的现患问题，还对糖尿病患者进行全面的并发症评估，通过相关病史询问，出现发作性胸闷、胸痛，警惕冠状动脉粥样硬化性心脏病；出现头晕、四肢麻木需要考虑脑血管意外发生；足远端感觉异常考虑周围神经病变等。对患者的大血管和微血管病变进行初步评估，同时借助一些简便的检查手段，如测定ACR筛查糖尿病肾病、眼底照相评估糖尿病视网膜病变等，从而做到并发症早发现，早干预。由此从横向、纵向上提高全科医师自身的能力。

本中心还通过文献检索、文献评阅、影像观摩等提高了社区医师临床理论知识和实践技能。其他职后培训还包括：继续教育学习班（讲座、专题培训班、全科医学论坛、全国全科师资培训班）；病例讨论与交流（中山医院全科每周的PBL教学；每月1次全科沙龙病例讨论）。

1.2 “教师”带教方式、内容及考核

我国全科医学师资较为缺乏，目前的师资大多由專科医师转岗而来，受过正规全科医学教育的师资更少，成立和培养一支医、教、研全面发展的教学队伍至关重要[10]。我中心作为上海市住院医师规范化培养全科临床培训基地与社区教学基地，由我中心5名规范化培训后的全科医师在职后培训的同时作为全科带教师资，对复旦大学徐汇区中心医院全科规范化培训医师（简称规培生）进行带教工作，且承担主要教学、评估工作。形成三级带教模式，即自评-带教师资点评-专家点评。

规培生在我中心轮转学习主要的部门有全科门诊、全科病房、临终关怀病房、全科团队等。全科门诊及全科团队由相应的家庭医师结对，形成一对一带教模式；开始由规培生随带教家庭医师出诊全科门诊、家庭病床等。经一阶段带教后，由规培生独立接诊门诊患者。每次接诊结束后先由规培生对接诊过程进行自评，分析优缺点及提出进一步改进意见；随后由带教医师对规培生在接诊患者的过程进行点评，肯定其优点，提出不足。最后由专家对规培生进行点评，同时对带教医师的带教进行点评，形成三级带教模式，使全科医师作为职后培训重要的一环，同时为成为优秀的师资更近一步。另外，在全科病房及临终关怀病房，则由病房全科医师结对带教，通过书写入院录、门诊病历，参加病房查房、交接班，参加专家教学门诊，参与家庭病房管理，准备PPT讲课、PBL教学查房等形式。考核方式及内容同前。

老师对学员的评价纳入到实习轮转考核成绩中，同时规培生对老师进行考评，评价内容包括带教态度、带教能力、带教效果三方面，评价结果反馈给参与带教的师资。优秀的师资给予奖励，评价较差的师资则取消带教资格，以促进师资更好地带教及完善在教学中的不足。

2 教学门诊接诊资料总结

将2015年5月至2016年5月教学门诊接诊资料作一总结，按照第一诊断结果进行统计，共接诊497人次，排名前10的病种占总病例数的92.8%，其中心血管、内分泌、消化系统疾病位列前3位（表1）。共进行PPT小讲课50次，内容具有多样性，如临床指南、某種疾病的诊治、常见检查报告的解读等。共床旁教学查房及PBL查房共14次，病种涉及阿尔兹海默病、高血压、冠心病、淋巴肉瘤、脑出血、脑梗死、胸腔积液等。

培训后临床能力总结：5名医师经过1年余的培训和学习，带教师资对规范化培训后全科医师的临床能力评价较满意，尤其是专科的临床技能，达到了预期水平，但还需在以后的实践中逐步完善细节，更新理论知识。

3 存在的问题及展望

我们依托复旦大学附属中山医院的雄厚师资力量，利用现有的教学观摩场地和设备，开展专家教学门诊。主要存在以下问题：①预约患者数不固定，常常受天气、节假日影响；②病种尚较单一，妇产科、外科、五官科、皮肤科患者少，冠心病、糖尿病、高血压居多，与就诊患者观念有关，且与本中心缺少相关药物有关；③儿科因受徐汇区政策——不能在社区开设儿科影响；④徐汇区二三级医院集中，患者就近就诊方便，导致社区首诊病患数少。

通过在全科教学门诊“双师”培训中的探索，不仅有利于全科医师巩固现在的知识、获得更多的技能，更能有好的发展空间，为全科医学科的长远发展提供储备人才。通过三级医院师资带教新的全科医师，更符合高素质目标型人才发展的模式；更能针对社区的实际情况进行教学，有助于形成规范化的全科诊疗思维，学习老师带教方法。

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