直接肌肉刺激法在神经肌肉疾病电生理诊断中的应用*

尹厚民，冯 蔚，殷鑫浈，白鲁佳，毛金萍，丁美萍

（浙江大学医学院附属第二医院神经内科，杭州310009）

1997年 Rich等［1］首先报道应用直接肌肉刺激（direct muscle stimulation，DMS）技术在ICU中鉴别诊断重症性神经病和肌病。此项技术目前在国外侧重于ICU中帮助鉴别诊断重症性周围神经病或肌病，增加和丰富临床诊断依据［1-5］；而国内主要侧重于临床理论探索性研究和综述报道为主［6-9］。DMS技术针对特定肌肉界定其电生理性质是神经源或肌源性改变具有快捷化特点，不同于定量肌电图（quantitative electromyography，QEMG）需要肌肉轻收缩时随机筛选20个不同点位的运动单位电位进行定标测量平均数值等繁琐流程。本研究旨采用DMS技术对临床常见的周围神经病和肌肉病的三角肌进行电生理评定，并结合QEMG检测结果，探索其在诊断神经肌肉疾病中可能存在的优势，突破其局限于ICU中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病例组：选取2016年07月～11月，浙江大学医学院附属第二医院神经内科收治的患者，分为肌病组47例肌炎患者，19～69岁，男19例，女28例；神经病组44例腋神经病变患者，31～68岁，男27例，女17例。入选标准：符合2015年中华神经病学分会制定的肌炎诊断标准及2000年上肢周围神经损伤的电生理诊断标准。排除标准：心脏内安装电子植入者。

对照组：选择同期年龄匹配的因其他不适行神经电生理检查，但无异常发现的志愿者45例，19～72岁，男18例，女27例。本研究经医院伦理委员会批准（批件号：2016-研第016号），所有受试者均能理解并遵守本研究要求，同时签署知情同意书。

1.2 研究方法

采用Neuro-MEP-Micro肌电图仪。QEMG测定：使用一次性同心圆针电极采用棘波触发技术，记录20个运动单位电位，测其时限波幅平均值、是否有自发电位、募集型。异常界定参考本实验室同年龄正常均值进行比对。DMS测定：采用峰波幅测量法。使用一次性同心圆针与单极针电极、粘贴性表面电极，超强电刺激。以同心圆针作为记录电极，以三角肌中束部为记录点。马鞍电极在Erb’s点电刺激，获得复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CAMP）的波幅，称为神经刺激波幅。单极针刺激电极和表面粘贴参考电极，分别置于三角肌肩峰端和锁骨肩峰端；刺激与记录电极两者连线方向呈近似垂直位，直接电刺激肌肉后，记录CMAP的波幅，称为肌肉刺激波幅。分析比较三个参数：神经刺激波幅、肌肉刺激波幅、神经与肌肉刺激波幅比值。

1.3 统计学处理

所有数据应用SPSS 17.0统计软件包进行分析。计量资料采用单样本K-S检验来判断数据是否符合正态分布；对于符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）表示，正态分布的计量资料多组间比较采用单因素方差分析，对于组间方差不齐时，采用Dunnett T3法检验。计数资料组间比较采用配对四格表的χ2检验。

2 结果

2.1 三角肌直接肌肉刺激法测定结果的比较

对照组的神经刺激与肌肉刺激的CMAP波幅数值相似，并且神经与肌肉刺激波幅比值近似为1。肌病组的神经刺激与肌肉刺激的CMAP波幅数值虽然相似，而且神经与肌肉刺激波幅比值近似也为1，但是两个参数的数值均低于对照组（P＜0.05）。神经病组的神经刺激与肌肉刺激的CMAP波幅数值均低于对照组（P＜0.05）；同时两者波幅比值小于0.6并接近0。使用单因素方差分析比较，在肌肉刺激波幅参数中肌病组与神经病组、在两者波幅比值参数中肌病组与对照组，两两组间比较均无差异外，其余三个参数与3组之间两两比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

Tab.1 Comparison of never and muscle stimulation amplitude among myopathy，neuropathy and normal group（mV，±s）

Tab.1 Comparison of never and muscle stimulation amplitude among myopathy，neuropathy and normal group（mV，±s）

NA：Nerve stimulation amplitude；MA：Muscle stimulation amplitude；NA／MA：Amplitude ratio of nerve and muscle stimulation*P＜0.05 vs control group；#P＜0.05 vs myopathy group

Group n NA MA NA／MA Control 45 19.28±3.52 20.26±4.09 0.96±0.10 Myopathy 47 10.97±3.24*11.08±3.31*0.99±0.08*Neuropathy 44 7.04±5.45*#11.30±7.36*#0.58±0.19*#

2.2 三角肌直接肌肉刺激法与针电极定量肌电图的敏感度和特异度

以临床诊断作为诊断标准，其判断结果为真正阳性组和真正阴性组。在此基础上，将DMS的诊断结果和QEMG进行比较。在肌源性判定上，DMS和QEMG灵敏度分别为78.7%和68.1%，二者灵敏度无显著性差异，特异度为95.6%和82.3%，二者特异度无显著性差异（表2）。在神经源性判定上，DMS和QEMG灵敏度分别为75.0%和65.9%，二者灵敏度无显著性差异，特异度为97.8%和86.7%，二者特异度无显著性差异（表 3）。

Tab.2 Direct muscle stimulation method and needle electrodequantitative electromyography in the myopathy group

Tab.3 Direct muscle stimulation method and needle electrode quantitative electromyography in the neuropathy group

3 讨论

定量肌电图的精准性与以下两点有关，一操作者的临床工作经验和动作娴熟度有关；二所检肌肉是否创建实验室正常对照数据库有关［10］。直接肌肉刺激法的原理是神经源性疾病患者的肌肉兴奋性基本正常，而肌源性疾病患者的肌肉兴奋性降低；故肌肉刺激波幅在神经源性疾病中基本正常，而在肌源性疾病中则表现为降低；同时，神经刺激波幅在神经源性和肌源性疾病中均降低。本研究结果显示，参数之一的神经与肌肉刺激波幅比值的数值鉴别点与既往报道相似［1-5］，神经与肌肉刺激波幅两个参数的正常值均明显高于既往报道［1-5］，可能与靶肌肉和刺激与记录电极的改进有关。

本研究选择三角肌原因如下：三角肌是上肢近中轴肌，不仅是人体解剖定位标志点，而且是定量肌电图检查首选肌肉之一［11］；对操作者来说可以连续完成两项检测，同时对受检者来说可以减少重复针刺的疼痛。电极的选择和配置是本研究的关键点，既往国外报道［1，5］刺激或记录电极分别选择30 mm单极针、12 mm皮下针、37 mm同心圆针，本研究我们选用0.45 mm×40 mm单极针作为刺激负极，粘胶性表面电极作为正极；0.45 mm×38 mm同心圆针作为记录极。同心圆针较成对单极针记录，除了可减轻针刺疼痛感外，还具有一针两用的功效，同时其记录的波形较单极针高大光滑。

本研究显示以临床诊断作为标准，直接肌肉刺激法与定量肌电图的敏感度和特异度两者比较无差异。直接肌肉刺激法对于界定靶肌肉的神经源或肌源性改变具有独特优势。

【参考文献】

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［7］ 刘明生，崔丽英.神经电生理检查在危重病性神经肌病诊断中的应用［J］.中国实用内科杂志，2008，28（2）：153-156.

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［9］ 管玉青，潘速跃.危重病性肌病／危重病性多发性神经病的临床研究进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2014，41（4）：356-359.

［10］尹厚民，程源深.运动单位电位多项参数正常值的分析［J］.中风与神经疾病杂志，2005，22（6）：550-552.

［11］尹厚民，冯 蔚，程源深.重症肌无力的针电极肌电图研究［J］.中华物理医学与康复杂志，2007，29（8）：528-529.