认识脂肪肝

施军平

脂肪肝又叫脂肪性肝病，是由于各种原因（主要是肥胖症、长期饮酒、糖尿病、高脂血症四大因素）引起脂肪在肝脏堆积过多，是一种常见的肝脏病理改变。正常人的肝组织中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇等，其重量约为肝重量的3%～5%。如果肝内脂肪蓄积太多，超过肝脏重量的5%，或者肝活检有30%以上肝细胞有脂肪变性时，就称为脂肪肝。按发病原因脂肪肝可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两类，这里所说的脂肪肝是指与肥胖或代谢异常相关的非酒精性脂肪肝。现在认为非酒精性脂肪肝（NAFLD）是遗传和环境因素共同所致，以肝细胞脂肪变性为主体的临床病理综合征，是一种实实在在的疾病，与脂肪肝相关或者伴随的相关综合征包括代谢综合征、胰岛素抵抗综合征、肥胖综合征等。

近年来，脂肪肝患病率不断升高，脂肪性肝病已成为全球最常见的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率在6.3%～45%，其中10%～ 30%为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），而在肥胖的人群中，NAFLD的比例高达60%～90%。从全球范围来看，中东地区和南美洲NAFLD患病率最高，非洲最低，包括中国在内的亚洲多数国家NAFLD患病率处于中上水平（>25%）。脂肪性肝病是目前我国慢性肝病的最主要病因，我国普通成人脂肪肝患病率为20%左右，大中城市已高达30%。来自上 海、北京等地区的流行病学调查结果显示，普通成人超声诊断的NAFLD患病率10年期间从15%增加到31%以上，50～55岁以前男性患病率高于女性，其后女性的患病率增长迅速甚至高于男性。NAFLD目前已成为健康体检血清谷丙轉氨酶（ALT）和谷氨酰转肽酶（GGT）增高的主要原因。脂肪肝正严重威胁国人的健康。随着肥胖儿童的快速增加，脂肪肝也日趋年轻化，儿童人群中脂肪肝患病率在8%左右，其中肥胖儿童脂肪肝患病率高达35%。

超重/肥胖【体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2，大于23kg/m2为超重，大于25kg/m2为肥胖】人群，糖尿病、高脂血症、高尿酸血症患者，长期饮酒和长期喜欢吃肥肉、油炸、油煎食品者，以及久坐少动者、老年人均是脂肪肝的高危人群。经常接触工业毒物如铜、苯、四氯化碳、氯仿等，或者经常服用有肝损害药物如四环素、雌激素、强的松、核苷类似物、胺碘酮等，是瘦人/非肥胖脂肪肝的主要病因。有脂肪肝、肥胖、糖尿病家族史的人也更容易得脂肪肝。乙型肝炎病毒（HBV）感染并不增加脂肪肝的发生率，但3型丙型肝炎病毒（HCV）与脂肪肝的发生关系密切。当前我国脂肪肝快速增加的主要原因还是超重/肥胖患者的持续增长。

脂肪肝按照脂肪在肝内沉积的多少可以分为轻度（脂肪占5%～10%）、中度（脂肪占10%～25%）、重度（脂肪大于30%）。按照肝脏损伤严重程度，脂肪肝可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎（伴或不伴肝纤维化/肝硬化）和脂肪肝相关肝癌。长期饮酒者近60% 会发生脂肪肝，20%～30%的人最终将发展为肝硬化，进展比非酒精性脂肪肝更快，肝硬化和肝癌发生率更高。通常，单纯性脂肪肝患者的肝病进展相对缓慢，约25%的患者可以进展为脂肪性肝炎，有极少数（脂肪肝伴有糖尿病、高血压病）的单纯性脂肪肝患者也可以在短期内（3～5年）发展到肝纤维化，但多数患者只要及时治疗多数是可逆的。但脂肪性肝炎患者进展为肝硬化和肝癌的风险就大大增加了，如果不治疗，脂肪性肝炎自发好转为单纯性脂肪肝的概率很低，而每7年纤维化就可以增加一个等级，进展为肝纤维化/肝硬化的速度是单纯性脂肪肝的2倍；随访10年，脂肪性肝炎肝癌的发生率为2.7%左右，特别是年龄大于55岁且伴有肝功能异常的患者。

尽管单纯性脂肪肝的肝病结局比脂肪性肝炎患者好，但单纯性脂肪肝会诱发或加重糖尿病，促进动脉粥样硬化的形成，从而诱发和加重高血压、冠心病。单纯性脂肪肝还可增加其他肝外恶性肿瘤发生的风险：大肠癌（2.04倍）、乳腺癌（1.92倍）、胃癌（1.36倍）。同时糖尿病、肝外恶性肿瘤、高血压、冠心病的发生也与脂肪肝的严重程度，尤其是肝纤维化程度成正比。与成人脂肪肝相比较，儿童脂肪肝的肝病进展更快，脂肪性肝炎和肝纤维化发生率更高，并与成年后糖尿病、高血压和冠心病等的高发密切相关，因此儿童脂肪肝更需要关注。

脂肪肝起病缓慢，病程漫长，早期大多数脂肪肝患者没有明显的临床症状，或者乏力疲倦、腹胀、右上腹不适等非脂肪肝特有的症状。多数患者在体检中偶尔发现。一旦出现明显的肝脏临床表现如黄疸、腹水、静脉曲张、脾大、下肢水肿，或者呕血、黑便、肝区疼痛、肝区包块等，往往提示已经发展到肝硬化或者肝癌，预后均很差。因此，脂肪肝的早期诊断和评估非常重要。

如果发现自己有以下情况：超重/肥胖、虽无超重/肥胖但近期体重明显增加、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肝功能异常原因不明，均应考虑是否患有脂肪肝。可以进行B型超声检查。超声提示脂肪肝，则需要进一步进行血液学、肝脏瞬时弹性硬度检查（FibroScan）、颈动脉超声检查等，评估肝脏纤维化等肝脏损伤程度，以及是否有糖尿病、动脉硬化等评估脂肪肝伴随的代谢异常等。

根据全面评估脂肪肝的严重程度来决定脂肪肝的治疗策略。属于单纯性脂肪肝同时无伴随代谢异常（糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高血压病、冠心病、动脉硬化等）的患者，仅需要改变生活方式（戒酒、饮食控制和增加运动）就可逆转脂肪肝，使大多数患者恢复至正常状态。如属于脂肪性肝炎，无论是否伴有肝纤维化/肝硬化，均建议在改变生活方式的基础上使用抗炎保肝药物，伴有肝纤维化/肝硬化可联合使用抗纤维化药物。同时伴有代谢异常者，需要联合降糖药物、降压药物、调脂药物以及降尿酸药物等。在所有的治疗中，饮食控制和增加运动最为重要，两者联合最佳；相比运动而言，饮食控制尤为重要，首要的是控制饮食的总摄入量，其次才是调整饮食结构，强调减少富含反式脂肪肝（油炸食品）和果糖（糕点和饮料等）的食品。治疗是否有效的指标是体重有无明显下降，下降5%～10%就可以使脂肪肝患者的血液学和肝脏组织学指标得到明显改善，无须恢复到正常体重。

脂肪肝防治十六字箴言：合理膳食，控制体重，适量运动，慎用药物。