嵌入式结构化门诊电子病历在大型中医院的应用

胡冬发

[摘要] 目的 通过对门诊医生工作平台的改造升级，实现病历内容结构化。方法 建设以门诊电子病历为核心的门诊医生工作平台，结合大型中医院专科专病种类繁多的特色，分阶段推广、提升使用率、提高病历质量、优化流程。结果 医疗服务能力显著增强，提升了患者的就医体验，极大提高了的医疗质量和效率。结论 以信息化建设为抓手，促进智慧型中医院的升级，助力流程再造，提升了中医院精细化管理水平。

[关键词] 门诊电子病历；信息化建设；智慧型中医院

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0151-03

[Abstract] Objective Through the transformation and upgrading of the work platform for outpatient doctors， the contents of the medical records are structured. Methods To build an outpatient doctor work platform with outpatient electronic medical records as the core， combined with the features of a large variety of specialties of large Chinese medical hospitals， to promote and increase the use rate， improve the quality of medical records， and optimize the procedures in stages. Results The medical service capacity has been significantly enhanced， which has improved the patient's medical experience and greatly improved the quality and efficiency of medical care. Conclusion Taking information construction as the starting point， promoting the upgrading of smart Chinese hospitals and assisting in process reengineering has enhanced the fine management level of Chinese hospitals.

[Key words] Outpatient electronic medical records； Information construction； Smart Chinese hospital

按照国家卫生部发布的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》中关于门诊医师相关的政策要求，达到5级或以上质量级别。具体要求如下。

1 建立以电子病历为基础的信息平台

统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。

（1）局部要求。各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。

（2）整体要求：①全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。②提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。③实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。④电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

该院门诊系统是2006年开始规划，2007年正式上线，2008年建设完成，系统运行了5年以上。随着医院的发展，当前医院的业务量较往2005年，2017年业务发展增长200%以上，门诊业务量增长超过50%，经过多年的应用，已基本实现了门诊全流程电子化管理流程，运行情况基本稳定。

门诊电子病历要求简明扼要、重点突出。为了加快医师书写速度，节省患者等候时间，针对科室常见病种，设计了不同的病历模板。患者的门诊电子病历将在医院信息系统中长期保存，即使患者忘记带病历本，甚至遗失病历本，医师仍然可以在信息系统中调阅患者在该院的历次门诊记录。

2 门诊电子病历实施存在的困难和需解决的问题

①病历录入过程中，书写标准化规范化；②文本编辑自由，医疗质控过程难度加大；③中医诊断、中医证型，填写不规范；④老中医习惯手写，对各种输入法熟悉程度不高；⑤门诊体量大患者多，病历书写量大，看诊时间与病历录入时间难以均衡等。

嵌入式门诊电子病历系统，不论从管理而言，还是从临床来说都实现了对门诊流程的优化，缓解了医生书写病历的劳动强度，最大程度缩短了患者候诊时间，大幅度提高门诊医生工作效率，并且取得了显著的效果。

3 门诊电子病历主要功能

病歷书写主界面分三部分：模板栏、工具栏和病历书写栏，见图1。

3.1 病歷相关模板

包括病历模板和短语模板，病历专科模板包含有全院模板、科室模板以及医生个人模板；用户可以把常用的病历及短语存为模板，写病历时可以直接调用。病历模板是门诊电子病历的核心组成部分，是代替纸质病历的重要手段，是实现结构化电子病历的关键所在。从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。在数据处理过程中再重新整合，为临床路径铺设完好的基础。通过系统的数据采集和门诊处方的检验，质控部门可实时监控门诊诊疗质量。

3.2 病历编辑工具

工具栏主要有模板保存、打印病历、插入词汇、撤销等文字编辑工具。中医学的核心思想是辩证论治，所以适用于中医院的电子病历必需要求医生用中医辨证论治理论来记录和分析病情。《古今医统》：“望闻问切四字，诚为医之纲领。”门诊电子病历系统中的病历编辑工具采集了完整的，舌诊：舌质、舌苔；脉诊：脉象。体温、脉搏、呼吸频率（R）、血压（BP）等一套词汇字库。见图2。

3.3 病历书写

病历书写可以进行手工输入或调用模板、词汇插入，其中ICD-10码诊断、处理意见可以带入诊断、处方模块录入的信息。主诉病史、过敏史必须规范、准确，辨病辨证依据合理，舌脉象与体检记录描述一致；诊疗计划必须有中医治则、治法内容；必须按照《中药处方格式及书写规范》要求系统完整附加方药（包括内服、外洗方药），必须体现辨证使用中成药，涉及中医特色疗法，体现出辨证施治，并匹配具体方案；中医诊断、辨病辨证依据分析、中医治则治法、方药、中成药、中医特色疗法应用必须保证一致性。对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示。门诊电子病历系统能适应性快速匹配校验，医生从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注患者的诊疗。

①全仿真式书写界面，全WORD文本编辑风格，可保存可复制；②支持多种输入方式，在客户端配置手写板，医生可以不用打字；③高度集成，严丝合缝，处方、检查、检验申请内容自动附加，与HIS、LIS、PACS等系统无缝对接数据。

4 架构设计

全结构化电子病历（Structured EMR）将所有病历文本内容格式化成若干元素的组合。降低了医生的键盘输入，只需点选鼠标即可完成病历的书写，减少了医生在写病历上的时间，同时通过专业化的模板设计，提高了病历书写质量。

采用XML的结构化病历编辑器，实现了病历内容结构化，分解各专科特殊病历内容，定义了结构化颗粒度，支持结构化选择与自由文本相结合的录入方式，用户完全可自定义各类特色专科病历模板。见图3。

5 结论

该院是一所集医疗、教学、科研、康复、保健于一体的大型综合性中医医院，是国家重点专科单位数量最多的中医医院之一。日均最大就诊人数突破1.4万人次，高峰值增长超过50%。具有中医特色的门诊电子病历系统，医生问诊更详细，患者就诊满意度提高了，为创建和谐医院，智慧型中医院，提高医院的竞争力，发挥了重要作用。

[参考文献]

[1] 卫生部，国家中医药管理局.电子病历基本架构与数据标准（试行）[S].北京：卫生部，国家中医药管理局，2009.

[2] 卫生部.病历书写基本规范[S].北京：卫生部，2010.

[3] 李亚丽，王颖，结构化电子病历的实施策略[J].中国病案，2012，13（8）：70-80.

[4] 电子病历技术与应用[M].北京：人民卫生出版社，2017.

[5] 刘晓辉，胡占生，赵霞，等，新版电子病历系统的实施与改进研究[J].医疗卫生装备，2015，36（2）：50-61.

（收稿日期：2018-02-27）