家庭医生签约服务模式对社区慢性病高危人群的干预效果分析

尹荷芳

[摘要] 目的 研究分析社区慢性病高危人群采用家庭医生签约服务模式实施干预的应用效果。方法 回顾性分析2016年8月—2017年8月该社区门诊接诊的慢性病高危患者126例的临床资料，分成两组，对照组开展常规诊疗模式干预后，观察组开展家庭医生签约服务模式，比较两组干预效果以及干预前后两组患者健康知识掌握评分变化情况。结果 观察组患者得到95.24%（60/63）的有效率，较对照组82.54%（52/63）的干预效果差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的健康知识评分掌握情况均有不同程度的提高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 社区慢性病高危人群进行家庭医生签约服务模式能够有效提高患者对健康的重视，相关知识水平亦掌握相应的提高，日常生活中更加注意，疾病也得到有效的缓解，值得临床推广。

[关键词] 家庭医生签约服务模式；社区慢性病高危人群；干预效果

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0015-03

[Abstract] Objective This paper tries to study and analyze the application effects of community-based doctors signing service models for high-risk chronic diseases in the community. Methods 126 cases of high-risk chronic diseases in the outpatient department of the community from August 2016 to August 2017 were retrospectively analyzed and divided into two groups. The control group carried out routine diagnosis and treatment mode. The observation group carried out family doctor contracted service mode， and compared the effect of the intervention of the two groups and the changes of the knowledge scores of the two groups of patients before and after the intervention. Results The observation group of 95.24%（60/63） effective rate of intervention， which was significantly different from the control group's 82.54% （52/63）， with significant difference in intervention effect， with statistical significance（P<0.05）. After the intervention， the scores of the health knowledge scores of the two groups were improved to varying degrees， and there were differences between the two groups，with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The signing service model for family doctors who are at high risk for chronic diseases in the community effectively improves the patient's attention to health. The relevant knowledge level is grasped accordingly， daily life is paid more attention， and the disease is effectively relieved. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Family doctor signing service model； Community chronic high-risk population； Intervention effect

隨着近几年人们饮食习惯，环境，学习、工作等压力的增加造成慢性疾病的人群呈现明显的上升趋势。慢性病人群日常一般在社区门诊接受诊治，所以加强多社区门诊的干预，对缓解患者病情，注重健康生活方式等具有重要的意义。该文主要研究分析社区慢性病高危人群采用家庭医生签约服务模式干预的效果，采用随机数字法将2016年8月—2017年8月该社区门诊接诊的慢性病高危患者126例分成两组，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该社区门诊接诊的慢性病高危患者126例的临床资料分成两组，每组63例，两组基本资料对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

对照组患者采用常规诊疗模式，通过电话或短信方式，告知患者复查或进行定期的检查；对患者的用药等疑问全面解答。

观察组患者采用家庭医生签约服务模式，家庭医生签约服务模式具体操作如下：首先进行签约，签约是在完全自主意愿、平等公开的形式下进行，以家庭为单位，患者与选择的医生进行签约；签约的内容包括患者的病情的评估，服务条款，家庭医生和患者之间的责任划分，义务、权利等多方面存在法律效应的协议。协议签订之后，家庭医生调查患者的个人资料、病情程度、家庭状况、用药情况、治疗依从性等多方面，并制定相应的具有针对性的干预方案。

干预方案包括：为患者开展健康教育，同时为治疗性生活方式开展干预，全科医生依照患者的实际情况，以及是否存在心血管危险因素以及冠心病等，为其开展健康数据分析和评估健康风险，明确个性化治疗方案，为患者的饮食、血脂以及体质量指数开展治疗性生活方式干预，指导患者按时来到门诊接受监测，掌握药物不良反应的出现情况，同时及时对治疗方案与转诊进行调整，团队成员需要全力配合医生实施健康教育，每周对患者进行电话随访一次，每个月开展健康讲座一次，开展一对一健康教育以及健康管理微信交流等，每个月对于干预效果实施评估，干预具体内容包括饮食指导、心理健康指导以及运动指导等，患者利用签约联系卡上所记录的联系方式，随时与团队成员联系，进行健康咨询；向患者及其家属发放疾病手册，主要内容为各阶段防范要点，饮食指导等，嘱咐阅读，提高患者、家属配合度，共同帮助患者渡过难关；对于患者的表达和诉求，应耐心听取，鼓励患者适当做情绪方面的释放，并表示足够的理解与尊重；帮助患者认清哪些属于自身出现的非理性情绪，向患者说明非理性情绪较容易使机体内分泌发生紊乱，影响恢复；指导患者如何自我调节，如深呼吸法、松弛法等，以放松身心。

追踪检查管理：将患者及家属的联系方式进行互相留存，通过网络、电话、视频等方式对患者的情况进行跟踪；利用当今发达的通讯网络，开通科室微信公众号、微博，定期推送疾病相关知识，提供患者学习知识的途径，也方便其查询自身疑问。建立病友间微信群、QQ群，将患者集中，一方面方便病友经验交流，也便于提出对护理工作的建议。并将相关的资料进行邮寄等，对患者出现的问题及时解答，并根据患者的情况适当调整干预方案。

1.3 观察指标

对比两组患者健康知识掌握评分、SDS、SAS评分。

1.4 判定标准

对患者进行3个月的跟踪随访，患者各项指标达到正常水平值，判定为显效；患者各项指标较干预前有改善，但仍为恢复到正常水平，判定为有效；患者各项指标无改善甚至加重，判定为无效。采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）进行评定：评分0～80分，总分大于50分即判定为焦虑、抑郁情绪，分数越高，说明焦虑、抑郁情绪越严重。

1.5 统计方法

采用SPSS 15.0统计学软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预效果比较

观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者干预前后健康知识掌握评分变化情况

两组患者接受干预前健康知识评分掌握情况比较差异无统计学意义（P>0.05），干预后差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组SDS、SAS评分在干预前后变化调查情况比较

接受护理前，两组患者的SAS与SDS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。经不同的干预实施后，两组患者的不良情绪均得到不同程度的缓解，两组之间评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

慢性病发病人群主要为老年人，日常诊疗主要通过社区门诊进行，近几年随着我国老龄人口的快速增长，致使慢性病的发病人数呈现明显的上升趋势，由于社区医院如何对诊疗服务的提高，对于改善慢性病患者的情况具有重要的意义。

家庭签约医生的实施是通过组建家庭医生团队，选择具有丰富经验的临床专科医生若干，签订服务协议，为患者建立健康档案，了解患者一般资料，性别、年龄、吸烟、饮酒以及服药情况等，上门为签约患者进行身体检查，评估健康情况，做记录进行备案，根据患者评估的结果来进行拟定针对性的治疗方案，并根据病情实施治疗方案，定期进行随访，检测患者相关疾病情况，进行评估，根据结果调整方案，与患者及其家属保持良好的沟通关系，留下联系方式，以便患者随时咨询，定期为患者及其家属进行健康宣教，以及相关疾病知识的普及，并为患者提供健康习惯行为指导，以及严谨的用药说明，提高患者的依从性。开展的家庭签约服务模式属于一类新型的诊疗模式，是利用医生为主体，家庭为基础单位，以社区为范围的新型综合医疗服务。通过对患者的个人信息、家庭信息等收集，建立档案，更为直观地了解患者的状态，进行有效的干预，从而达到提高治疗质量、改善生活习惯和提高依从性的目的。

该次研究结果显示：干预后，观察组患者得到95.24%（60/63）的有效率，較对照组82.54%（52/63）的干预效果差异有统计学意义（P<0.05）。经干预后，两组患者的健康知识评分掌握情况均有不同程度的提高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。充分说明社区慢性病高危人群进行家庭医生签约服务模式能够有效提高患者对健康的重视，相关知识水平亦掌握相应的提高，日常生活中更加注意，疾病也得到有效的缓解；同时家庭签约服务模式是由政府做依托，国家扶持项目，收费较低，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-02-24）