某三甲医院静脉用药调配中心不合理医嘱分析

季文军 刘建军 钱珊 彭家志

[摘要] 目的 了解某三甲医院静脉用药调配中心不合理用药医嘱情况，提高临床合理用药水平。方法 整理该三甲医院静脉用药调配中心2017年1—12月审方药师997 748条工作日志，对不合理医嘱进行统计分析。结果 997 748条医嘱中，共审核记录499条不合理医嘱（占总医嘱数的0.05%）。不合理原因主要涉及医嘱录入错误、给药剂量不合理、药物配置浓度不合理、溶媒选择不合理、重复用药、给药频次不合理、配伍不合理等。结论 通过静脉用药调配中心审方药师对不合理医嘱的审核及干预，可有效减少临床不合理用药，提高药物治疗水平，保障患者用药安全。

[关键词] 静脉用药调配中心；不合理医嘱；医嘱分析

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（a）-0094-04

Analysis of Irrational Doctors Orders in the Pharmacy Intravenous Admixture Service in Some AAA Hospital

JI Wen-jun， LIU Jian-jun， QIAN Shan， PENG Jia-zhi

Department of Pharmacy， Hefei Second Peoples Hospital， Hefei， Anhui Province， 230011 China

[Abstract] Objective To know the doctors orders of irrational medication in the pharmacy intravenous admixture service in some AAA hospital thus improving the clinical rational medication level. Methods The working logs of audit pharmacists in the pharmacy intravenous 997 748 admixture service in some AAA hospital from January to December 2017 were sorted up， and the irrational doctors signs were statistically analyzed. Results Of 997 748 doctors orders， 499 irrational doctors orders were examined and recorded （accounting for 0.05% in total doctors orders）， and the major irrational causes included the errors of medical advice entry， irrational administration dose， irrational drug dispensary concentration， irrational solvent selection， repeated medication， irrational medication frequency and irrational compatibility. Conclusion The examination and intervention of audit pharmacists in the irrational doctors orders in the pharmacy intravenous admixture service center can effectively reduce the irrational medication， improve the drug treatment level and ensure the medication safety of patients.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service； Irrational doctors order； Analysis of doctors orders

靜脉用药调配中心（室）（PIVAS）是指在符合《药品生产质量管理规范》（good manufacture practice，GMP）、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药物的调配，为临床药物治疗与合理用药提供服务的场所[1]。安徽省合肥市第二人民医院PIVAS自2011年12月投入使用以来，现已承接30个临床科室的长期医嘱配置工作，日均配置量约3 500袋。所配置的药品种类有：抗肿瘤药、抗菌药，普通液体和全肠外营养液（total parenteral nutrition，TPN）等。通过审方药师的医嘱审核，及时发现不合理医嘱并反馈给临床医护人员，使得大部分不合理医嘱得以纠正，促进了临床安全、合理用药，保证了患者用药安全。现将该院PIVAS 2017年1—12月997 748条用药医嘱统计、分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

该院PIVAS 997 748条审方药师工作日志。

1.2 方法

以现有智慧园PIVAS管理系统软件，结合药品说明书、《临床用药须知》（2010版）、《新编药物学》（第17版）、《抗菌药物临床应用指导原则》《中成药临床应用指导原则》《459种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》以及国内外公开发表、出版的文献书籍等，对不合理医嘱进行评价、分析。

2 结果

该院PIVAS 2017年1—12月，共接收医嘱997 748条，其中经过药师审核出不合理医嘱499条，占0.05%。其中医嘱录入错误（占38.68%）、给药剂量不合理（占21.24%）、药物配置浓度不合理（占14.23%）最为常见。

3 讨论

3.1 医嘱录入错误

医嘱录入错误共193条，占总数38.68%。①药品单位录入错误。如0.9%氯化钠100 mL录成100袋；头孢哌酮他唑巴坦2.25g录成2.25支；10%氯化钾10 mL录成10支；胰岛素4 IU录成4支等。②医嘱录入缺项。如氨溴索30 mg，IV gtt；奥美拉唑40 mg，IV gtt，只有药物没有溶媒。③溶媒数量录入错误。如5%葡萄糖500 mL录入成5%葡萄糖100 mL×5瓶等。④给药途径录入错误。如左氧氟沙星氯化钠0.4 g po.等。发生该类不合理医嘱的主要原因有临床医师软件操作不熟练；软件操作界面复杂、操作程序繁琐；护士核对医嘱欠细心谨慎所致。该类药品错误用量如未及时发现，对患者生命安全威胁极大，审方药师必须高度重视该类不合理医嘱，同时医护人员要加强医嘱的复核，减少此类医嘱错误。

3.2 给药剂量不合理

给药剂量不合理医嘱共106条，占总数21.24%。药品给药剂量过小，难以达到有效血药浓度以及治疗效果，且容易导致机体产生耐药性；给药剂量过大不但导致过高的血药浓度，也易发生药品不良反应（adverse drug reactions，ADRs）、增加药品毒性风险，甚至威胁到患者生命安全。如七叶皂苷15 mg，bid，说明书明确规定1 d总量不得超过20 mg；12种复合维生素 2支，qd，说明书明确规定用于成人及11岁以上儿童，1支/d。常见给药剂量不合理医嘱

3.3 药物配置浓度不合理

药物浓度不合理医嘱共71条，占总数14.23%。药物浓度过小，影响药品的临床治疗效果；浓度过大，则增加药品的毒副作用与不良反应风险。如①0.9%氯化钠250 mL+门冬氨酸鸟氨酸10 g。说明书明确要求输液最终浓度不超过2%，且当减少用量或减慢滴速（浓度<1%）时，消化道不良反应明显减轻；②0.9%氯化钠100 mL+万古霉素1.0 g。说明书要求0.5 g在以至少100 mL的0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释，且滴注时间不少于60 min。短时间内静滴可使组胺释放出现红人综合征、低血压等副作用；③0.9%氯化钠250 mL+蔗糖铁5 mL。胶体溶液蔗糖铁可因浓度过低导致胶粒双电层被破坏，从而产生凝结沉淀。常见药物配置浓度不合理医嘱。见表3。

3.4 溶媒选择不合理

溶媒选择不合理医嘱共55条，占总数的11.02%。

3.4.1 溶媒品种选择不合理 一般药品说明书都对溶媒的品种选择做了明确的规定。不合理溶媒选择会出现药物理化性质的改变，如浑浊、沉淀、变色、药效降低或消失等[2]。如①0.9%氯化钠250 mL+多烯磷脂酰胆碱10 mL。章欣等[3]在对多烯磷脂酰胆碱与临床常用大输液配伍后稳定性的研究中发现：用0.9%氯化钠配伍多烯磷脂酰胆碱后，0.5 h内出现浑浊且含量发生显著改变。说明书要求只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释；②0.9%氯化钠250 mL+奥沙利铂100 mg。奥沙利铂会与溶媒中的氯离子结合成螯合物，从而失去药理活性[4]，说明书中明确规定不得用盐溶液配制和稀释。常见溶媒品种选择不合理医嘱。

3.4.2 溶媒规格选择不合理 溶媒量选择过大，延长滴注时间，增加了药物ADRs的风险；溶媒量选择过小，药物浓度过大，同样也增加了药物ADRs的风险。如①吉西他滨，说明书要求滴注时间为30 min。②5%葡萄糖 250 mL+艾迪注射液100 mL。有文献报道[5-6]高浓度艾迪注射液在静脉滴注时会引起严重的不良反应。说明书明确规定成人50～100 mL/次，加入0.9%氯化钠或5%～10%葡萄糖400～450 mL中，1次/d。常见溶媒规格选择不合理医嘱。

3.5 重复用药

重复用药共41条，占总数的8.22%。重复用药是指无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同药物。包括成份相同但不同通用名的药物；相同主要成分的复方制剂；同类药物，相同作用机制的药物。如①斑蝥酸钠与艾迪联用。艾迪注射液主要成份包括斑蝥、人参、黄芪、刺五加。与斑蝥酸钠联合应用存在重复用药；②埃索美拉唑与奥美拉唑联用。两者同为质子帮抑制剂；③谷胱甘肽与复合輔酶联用。复合辅酶其活性成份来源于酵母，主要成份为辅酶A、辅酶I、还原性谷胱甘肽等生物活性物质。与谷胱甘肽联合应用存在重复用药。

3.6 给药频次不合理

给药频次不合理共20条，占总数的4.01%。该类不合理医嘱主要是在抗菌药物的使用发面。如青霉素800万IU+0.9%NS 150mL，qd。青霉素为时间依赖性抗菌药物，其临床疗效取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）的时间，当时间占给药间隔的50%～60%时，其杀菌效果最佳，因此建议临床医师更改给药频次。常见给药频次不合理医嘱。

3.7 配伍不合理

配伍不合理共8条，占总数的1.60%。合理的药物配伍会充分发挥各药物的疗效，并减少不良反应。如果配伍不当，则会产生相反的作用，甚至引起药源性疾病的发生。如①5%葡萄糖250 mL+参麦50 mL+10%氯化钾7.5 mL。中药注射剂成分复杂，与其他药物配伍时易发生理化性质改变。因此应严格依照《中药注射剂临床应用指导原则》，严禁与其他药物配伍使用，避免发生配伍禁忌；②中长链脂肪乳250 mL+10%氯化钾5 mL。脂肪乳属于热力学不稳定的均相体系，加入电解质可发生乳剂破裂凝聚。

3.8 其他

其他5条不合理医嘱主要表现为药品应用年龄禁忌、药品给药途径不合理等。如给15岁患者开具左氧氟沙星氯化钠等。

4 结论

PIVAS的建立运行，改变了以往由住院药房按病区为单位的汇总发药模式。该模式因无法审核医嘱，很难发现医嘱中存在的不合理用药情况。通过PIVAS审方药师对医嘱的逐条审核，有效避免了医生、护士由于对药学专业知识了解不够充分而导致的不合理用药问题。当审方药师发现医嘱存在不合理之处时，应立即电话与临床医师或护士联系，说明不合理原因，建议其修改或停止医嘱。对于医师不愿意更改的医嘱，应拒绝调配。同时定期对不合理医嘱进行汇总分析，把常见问题反馈至临床科室，并提出合理用药建议。

综上所述，PIVAS为药学工作者提供1个很好的展现自身专业技能的平台。通过PIVAS平台，协助临床医师制定科学严谨的给药方案，提高患者用药的安全性、有效性，避免医疗安全隐患。同时也充分体现了以患者为中心的药学服务理念，提高医院的医疗质量和管理水平。

[参考文献]

[1] 刘新春，米文杰，王锦宏.静脉用药调配中心（室）教程[M].上海：复旦大学出版社，2014.

[2] 金远程，张国兵，饶跃峰，等.医院自主开发的医嘱审核系统对静脉药物配置中心不合理医嘱的分析和干预[J].中国医院药学杂志，2014，34（17）：1508-1512.

[3] 章欣，夏哲林，蒋琼涵.注射用多烯磷脂酰胆碱在4种输液中的稳定性考察[J].海峡药学，2013，25（5）：18-20.

[4] 高婕，王岩岩，齐雷，等.2012—2016年淄博市中心医院静脉用药调配中心抗肿瘤药物的不合理用药分析[J].现代药物与临床，2017，32（12）：2500-2504.

[5] 赵晓娟.艾迪注射液不良反应的文献分析[J].西北药学杂志，2015（3）：315-317.

[6] 王小燕，林若飞，宋敏，等.我院125例艾迪注射液用药点评[J].中国药房，2016，27（27）：3794-3796.

（收稿日期：2018-06-10）