优质医疗资源配置与“看病难”

何方

[摘要] 优质医疗资源配置失衡是“看病难”的重要原因。该研究界定了“看病难”的内涵，在制度安排-激励机制-行为结果的框架内分析“看病难”的成因，优质医疗资源配置与城市行政级别一致且持续强化，造成优质医疗资源的集中化供给和分散化需求之间不匹配，形成“看病难”。基于该文研究，提出“医院集团化跨地区配置、建设医疗资源流动机制、患者需求本地化”的政策建议。

[关键词] 看病难； 激励机制；医疗资源；资源配置

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（b）-0016-03

[Abstract] The imbalance of excellent medical resource allocation is an important cause of difficulty of getting medical service. The paper identifies the connation of difficulty of getting medical service， and analyzes the causes of difficulty of getting medical service in the frame of system arrangement-motivation mechanism-behavioral results， and the paper puts forwards the policy suggestions of hospital group trans-regional allocation， establishing the medical resources flow mechanism and localization of patient needs.

[Key words] Difficulty of getting medical service； Motivation mechanism； Medical resources；Resource allacation

“看病难，看病贵”是我国医疗体制改革着力解决的两大关键问题。“看病贵”相应的改革方向和措施均已明确，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、2016年《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》相继发布，力图通过管制药品价格、建立全民医保以解决看病贵问题。这些举措对缓解个人医疗支出确实有明显的功效，体现了执政党关注民生，构建和谐社会的理念，也赢得了社会广泛的赞誉。

但解决“看病贵”的政策能否应用于解决“看病难”值得斟酌。“看病贵”是指居民个人医疗负担相对较高，因而降低医疗服务价格、加大财政报销比例和支出规模可有效降低个人负担。“看病贵”的解决方案中，将所有患者对医疗服务的需求视为同质，并不考虑医疗服务的异质性，其唯一目的是通过费用分担降低个人医疗负担支出。从现实来看，“看病难”往往集中在“看专家难”这个层面上，无论是异地求诊还是出于对医院声誉的考虑，由最高水平的专家对病情给出结论性判断是所有患者共同的愿望，而专家的高度稀缺性决定了“看病难”很难通过管制服务价格、加大财政居民保险投入的政策予以解决。以北京市为例，由于学科门类、专家排名在全国处于领先，因此无法避免全国患者涌入北京市强势医院的强势学科。据国家卫生计生委研究统计和抽样测算，2013年北京市内三级医院外来就诊患者达3 036万人次，外来就医流动人口日均70万左右，占门诊量的1/3，已成为“全国看病中心”[1]。

为解决医疗资源配置不平衡，我国采取扩大基层医疗机构数量、实施转诊制度、医院托管、构建区域医疗联合体、异地就医结算等一系列举措，但由于患者基层首诊效果不信任、基层医疗卫生机构服务能力不足等系列问题仍未根本改变。随着居民收入增加，对优质医疗资源的需求仍会进一步增加，“看病难”有可能是未来一段时期医疗卫生领域的突出问题，因此“看病难”的内涵与成因成为本文探讨的核心问题。该文界定了“看病难”的内涵，总结出“看病难”和“看病贵”的差异，在制度安排、微观行为以及绩效框架内，以三甲医院度量优质资源分析其时空变化并验证本文论点，提出相应政策设计。

1 “看病难”的内涵

“看病难”可从2个方面界定：①从成本收益角度看，患者要获取优质医疗资源超过了其支付能力；②从时间角度看，为获取优质医疗资源所花费的时间相对较长。显然，“看病难”与空间可及性和经济可及性两方面密切相关。前者意味着病患无法及时到达医疗资源所在地或无法获得与之疾病相关的医疗资源；后者则表明如果诊疗服务价格过高，病患将无力承担，即便资源存在也无法获取。空间可及性与收入水平密切相关，即便在医疗资源分配极不均匀的条件下，较高的收入水平仍可解决空间可及性约束获得高品质医疗服务。因此收入水平越低，对空间可及性要求越高，在资源稀缺的情况下，收入水平、空间可及性和医疗负担三者之间难以存在均衡，表现为收入水平较低者的医疗支出个人负担比重相对较高，所需时间也相对较长，获取高品质医疗服务难度大[2]。

看病难表现为3种形式：①若地方医疗投入各项要素规模相对较少，医疗资源短缺无法满足既定的医疗服务需求，这种情形可称之为“绝对性看病难”[3]；②如果投入要素的具有异质性，高质量的医师和较高科技水平的设备投入无疑提高了医疗服务供给的质量，表现为城市医院能夠诊疗其他医疗机构所不能诊疗的各种“疑难杂症”，这种情形表现为“相对性看病难”，表明不同区域的医院医疗服务供给质量有较大差别，而地方优质医疗资源短缺是常态，造成患者去大型、综合三甲医院的“拥挤效应”；③患者因医疗服务价格过高而没有能力获得医疗资源，即为经济性看病难，也就是所谓“看病贵”。

从患者角度来看，“看病难”和“看病贵”属于同一问题，即需要支付更多时间和经济成本。但是2种现象差异显著：①“看病贵”并不涉及医疗服务质量差别，然而“看病难”所对应的恰恰是优质医疗资源，这反映了医疗资源的差异性需求；②“看病难”反映的是优质医疗资源配置与需求的空间失衡，而“看病贵”的关键是居民医疗负担；③针对“看病贵”的保险和支付政策并不完全适用于“看病难”，而当优质医疗资源更为稀缺时，管制服务价格很难见成效。因此，“看病难”和“看病贵”形成原因和解决方法不同。

“看病难”伴随异地就医，随着跨地结算工作推进，将产生一系列重要影响：①就诊人群向大城市流动渐渐成为“新常态”，就诊人群无法在本地获得相应医疗服务，必须到外地就诊；②大城市医疗机构医生和各项资源均出现不同程度的过度使用，患者若求診则必须承受较高挂号费用、较长排队时间等一系列因为就诊人群过于密集而导致的所谓“拥挤效应”，而直补工作会加大定点医院工作压力；③对大城市本地患者形成较大就诊压力，异地就医增长相应地减少了对本地居民的服务时间，隐含着本地患者与外地患者的冲突。

因此，“看病难”可归结为优质资源配置与低收入的病患较高品质医疗需求之间的矛盾，配置不当将会加剧病患获取优质医疗资源的难度，当患者愿意支付更高支出以解决资源供给和需求空间失衡问题时，又进一步提高了优质医疗资源的相对稀缺程度。

2 优质医疗资源配置失衡与“看病难”

在制度安排和医疗机构行为驱动下，我国医疗资源配置分布与地区的行政层级密切相关，城市行政级别越高，优质医疗资源越多。作为优质医疗资源的集合体三甲医院的时空变动反映了城市层级与优质医疗资源的一致性和持续强化。

三甲医院集中在大城市。该研究计算了2009年和2014年各地三甲医院数量以及百万常住人口三甲医院数量比。数据表明，2009—2014年期间，我国优质医疗资源显著增加，三甲医院年均增家11%，相当于每年增加79个三甲医院。其中浙江和贵州增长最快，分别由30家和7家增加到62家和28家。百万常住人口拥有的三甲医院数量均值由2009年的0.69提高到2014年的0.95，这表明增大医疗体系投入显著提高了优质医疗资源供给水平。然而，从优质医疗资源的分布来看，优质医疗资源配置既有格局并未发生根本改变。2009年和2014年北京百万常住人口三甲医院数量始终保持最高水平，分别为1.99和2.09。区域间的标准差分别为0.426和0.432，几乎没有改变，变异系数则由0.613下降至0.457，这意味着获得优质医疗资源区域差距缩小的动力主要来自投入扩大而不是配置变动。该研究也计算了2014年省会城市三甲医院数量和占比，省会城市占比约为50%，如果将四大直辖市纳入计算，它们的三甲医院数量将超过55%。这表明在299个地级以上城市中，11%的城市占据了55%的三甲医院。

高端医疗设备和人才集中在大城市。从大型医疗设备配置来看，也趋向集中于省会城市。随着医院配备日趋完善，呈现向下一级城市扩散的趋势，但总体上省会城市仍具有地级市无法比拟的优势。省会城市先进医疗设备数量优势更为明显， 卫生资源分布存在明显的“首位集中”现象。据调查南宁市拥有127台乙类大型医用设备，占广西乙类设备总数的21.75%，高出第二的桂林10个百分点[4]，2005—2007年乌鲁木齐乙类大型医用设备拥有量约为50%，SPECT设备全区仅有5台，而乌鲁木齐具有3台[5]。从医生能力来看，优质医疗资源也继续向城市流动，在疾病诊断水平、手术水平等方面，城市显著性地高于县乡医疗机构，省会城市高于一般地级市。低等级医院的人才队伍和医疗服务质量均相对低下，据调查发现在乡镇卫生院卫生技术人员中，中专及以下和没有学历的人员比例达到63%，村级卫生组织中这一比例高达90%，其中1/3村医没有学历（第四次国家卫生服务调查，2009）。全国的医疗技术人员城乡分布差距由2009年的5.45倍扩大到2012年的10.61倍，东部地区由2.77倍扩大到6.03倍，中部地区由7.10倍扩大到11.68倍，西部地区由15倍扩大到23.60倍[6]。入选2009年河南省卫生科技创新型人才工程的56位卫生科技领军人才分布在全省15 家医疗卫生单位，其中高校附属医院10 家，省直医疗卫生单位5 家，主要集中在省会城市[7]。

优质医疗资源配置失衡加剧“看病难”。医疗资源空间配置特别是优质资源向城市集中的结果导致了医疗服务供需空间失衡。2014年，中央属、省属和地级市（地区）属综合医院病床使用率均在100%以上，表明医院出现“加床”现象；而县级综合医院病床使用率相对较低。从诊疗人次来看，中央属综合医院医师日均担负诊疗人次显著高于其他医院，高达11人次。三级医院感觉工作量很大经常加班的高出一、二级医院约10%[8]。而且大城市医师工作负担更高，2004 年北京就诊人数与医师之比是1∶21，到了2013 年，这一比例上升到1∶31。综合性三甲公立医院有的门诊医师平均每半天要接诊80 人次的患者[1]。由于医疗资源使用效率反映了病患向城市流动特别是前往三甲医院诊疗的现象，无疑提高了病人的时间成本和经济成本，从而造成所谓“看病难”。

总的看来，我国医疗资源配置突出特征是医疗服务供给能力与城市等级高度一致，医疗卫生体系资源配置呈现“倒金字塔型”，因此医疗资源使用效率也反映了病患向城市流动特别是前往三甲医院诊疗的“拥挤效应”，拥挤效应无疑提高了病人的时间成本和经济成本，从而造成所谓“看病难”。

3 优质医疗供给侧改革的政策建议

初始时制度安排倾向于医疗资源不均衡布局，但财政分权导致的市场化医疗机构，强化了医疗资源的不均衡，而改变这一格局难度颇大[9]。显然“看病难”主要是因优质医疗资源的稀缺性引起，相关制度安排又强化了医疗资源的集中，造成医疗服务供给和需求空间失衡。但必须指出的是优质医疗资源向城市集中具有合理性，且医疗资源配置存量规模较大，因此试图根本性改变集中化配置的格局既不可能也无必要。因此力图通过存量改革进行资源优化配置的方法并不可取，最好的做法是通过地区间的溢出效应让优质医疗资源扩散。

在既有优质医疗资源格局配置既定的前提下，该研究提出“医院集团化跨地区配置、建设医疗资源流动机制、患者需求本地化”的医疗资源配置的供给侧改革思路：

（1）医院集团化跨地区配置。鼓励以三甲医院为核心的医疗机构跨区域配置医疗资源，延伸优质医疗资源服务半径。首先要政府间达成合作协议，将地方医疗机构划拨给三甲医院；其次是医院管理和医院的集团管理应作区分，医院管理仍由医院负责，但医院集团管理按照企业模式展开。应在信息化条件下促进要素集团内流动，将患者内部化于医院集团内部。

（2）建设优质医疗资源流动机制。①搭建集团设备和医疗技术人员资源平台，实现信息共享；②建立双向交流机制，医院集团内部通过优质医疗资源下沉特别是高技术人才现场指导以及医护培训；③设立人才培养计划，建立优秀人才上升通道。双向交流机制建设有望破除人才的属地化特性。对于地方优秀人才也应当建立向上通道，已解决他们生活中的要求，以更好激发这部分人的工作热情。

（3）患者需求本地化管理。谋划医院集团时，成员中必需包含综合医院、专科医院和社区医院。在此基础上搭建集团的信息平台，借助信息技术实现病患信息共享，在集团内部建立双向转诊制度，就地解决消费者需求。只有当医疗机构以集团化运作时，才能有效将高端人才、优质医疗资源下沉，真正实现基层确诊，一旦解决基层确诊，患者后续治疗很大可能选择本地服务，这才真正意义上解决双向转诊中的问题。

[参考文献]

[1] 卢平，陈伟，袁江帆，等.北京医改形势下患者“看病难”问题[J].解放军医院管理杂志，2016（10）：960-962.

[2] Tao Y，K Henry，Q Zou，et al.“Methods for measuring horizontal equityin health resource allocation：A comparative study”[J].HealthEconomics Review，2014，4（1）：1-10.

[3] Horev T，Pesis-Katz I，Mukamel DB.Trends in geographic disparities in allocation of health care resources in the US[J]. Health Policy，2004，68（2）：223-232.

[4] 孫健，朱平华.广西乙类大型医用设备配置和利用现状分析[J].现代预防医学，2016（23）：4319-4321，4324.

[5] 姜小明.大型医用设备检查治疗价格调整对医疗机构行为和患者经济负担的影响[R].中国卫生经济学会研究课题研究报告，2008.

[6] 付文琦，刘国祥，吴群红，等.医改背景下我国基层医疗机构卫生技术人员分布变化趋势分析[J].中国卫生经济，2015（7）：35-37.

[7] 尹姗姗，聂伟，雷霖，等.河南省高层次卫生人才现况分析[J].河南医学研究，2012（4）：482-484.

[8] 于广军，刘宝，黄丞，等.看病难和看病贵问题：基于医生角度的实证分析[J].中国医院，2007（12）：20-22.

[9] 卫计委.2010年全国医疗服务情况[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/，卫计委网站.

（收稿日期：2018-07-08）