破解“看病难”的武侯探索

刘彦君+杨珺

如何破解“看病难”？家庭医生签约服务为武侯区率先撕开一条突破口，

也为实现“大健康”产业发展奠定基础

作为分级诊疗改革中的重要一环，“家庭医生”，这个似乎在美剧中才会出现的“名词”已经越来越频繁地进入中国老百姓的视野，但什么样的家庭医生制度适合中国？目前还没有明确的答案。

成都市武侯区，坐拥国内医疗资源最优的医院之一——华西医院，却同时面临着严峻的“看病难”问题。“每天10万人在华西四所医院流动，拥挤程度比菜市场有过之而无不及。” 成都市武侯区区委书记巫敏这样形容。

如何破解“看病难”？家庭医生签约服务为武侯区率先撕开一条突破口，也为实现“大健康”产业发展奠定基础。

巫敏这样描述武侯区的“大健康”发展路径：“在常规医疗服务一端，基层医疗卫生机构与华西等优质医院形成双向诊疗机制。而在高端医疗产业一端，以家庭医生服务为依托，通过引进资本与前沿企业，发展生物医药、医养结合等产业。”

从零开始的探索

2015年开始，成都市武侯区多次组织区内社区卫生服务机构到国外学习交流，希望以最快的速度引进西方经验。但得出的结论是：单纯依靠政府力量落实家庭医生服务制度几乎不可能。

参与学习的基层医疗者表示，中西方医疗制度差异与中国老百姓的就医习惯让家庭医生在中国缺乏成长土壤：以美国为例，商业保险为节省成本，会主动联系家庭医生管理其客户健康，同时美国的治疗效果有标准的评价体系，全科医生也经过正规培训，家庭医生充当着居民健康与医疗资源的“守门人”。而中国医保暂未进入健康管理与公共卫生服务体系，医疗诊疗水平缺乏统一评价标准。家庭医生制度需要解决很多问题，必须从零开始。

“没有经过正规培训的全科医生；没有一系列的支持体系，比如流程的标准化、团队的建设等；也没有相应的激励机制去调动基层卫生服务人员做相应的工作。”田军这样概括这项任务的难点。

为此，武侯区坚持政府主导社区卫生服务体系建设，保障社区卫生的公益性质。近年来，对社区卫生的投入年均增长18%，建成了以13家社区卫生服务中心为核心，下设18个社区卫生服务站和延伸至社区居委会的67个家庭医生工作室（点）为基础的社区卫生服务体系，实现了全区服务人口和服务面积的全覆盖。在这个基础上，引入竞争性上岗、激励性分配、社区卫生筹资等市场运行机制，推动社区卫生服务可持续发展。正是由于“政府主导建设，财政资金兜底”，才有效整合了辖区医疗卫生资源，全面推广家庭医生签约服务，从而也在“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的分级诊疗改革中迈出重要一步。

多元共享产业链

“签约”要求优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等，如何为各类人群服务的具体路径与标准成为需要解决的首要问题。

对此，武侯区提出了“政产学研用”多元共享产业链——政府引导、协调资源，企业获得数据优势，大学与科研机构实现学术目的。“互联网+”分级诊疗协同平台则成为家庭医生项目多元共享的产物，中国电子科技集团作为该项目的企业参与者，为了获取最精准的数据，一批研究人员将自己的办公点直接迁到社区卫生服务中心的会议室，一驻扎就是两年。

从病人病情指标设计到基层医疗者的考核体系设计，从患者端APP的开发到医生端信息平台的建立与优化，甚至面对面的诊疗协助，基层医疗卫生机构与企业的融入已经涉及到方方面面。“最终想达到的效果就是让老百姓接受家庭医生带来的实惠和便利，逐步引导分级诊疗机制的改革。”

从治病到健康管理

大量细致繁复的工作都要靠基层医疗者去实施。但是如果这项任务只是单纯增加基层人员的工作量，显然难以落实。田军认为，所有难点的突破口还是在于进行个性化有偿签约服务。对居民来说，主动付费表明他们观念转变了，从有疾病了再去治疗转变成主动对健康进行管理。而对基层医疗者来说，更多的物质激励也能调动工作积极性，提升基层医疗者诊疗水平。

需要老百姓掏钱的个性化家庭医生签约服务到底应不应该实施？是否有违公立医疗机构的公益性质？这在业界有一定争议。

田军认为，个性化有偿签约服务（即“C包”）在不影响基本服务（即“A包”）内容实施的情况下完全可以放开，但需要创新医疗者的收入机制：C包签约所得全部返还基层，通过收支两条线管控及严格的考核制度，保证A包签约数量及服务质量。

据统计，2012 —2016年，武侯区基层在岗医务人员人均收入从5.6万元提高到10.39万元，年均增长17.1%。

目前武侯区已建成98个家庭医生团队，为辖区老年人、慢性病患者、儿童等重点人群提供个性化的有偿签约服务，目前免费签约服务覆盖37.1%的家庭，有偿签约7000余人。通过签约服务，家庭医生将居民的健康状况“看护”起来，一方面帮助签约人预防重大疾病，另一方面在签约人需要更专业的医疗服务时，可通过家庭医生这个渠道迅速获得帮助，居民的就医观念也因此发生了改变。

多了个医生朋友

随着制度的推进，人们的医疗习惯与观念似乎也正在发生某些微妙的变化，“家庭医生”的职能在逐渐嵌入人们的日常生活，更频繁的交流互动让老百姓产生了“信任感”。

73岁的退休老人李欣，曾经一有问题就要进华西，现在表示这样做“越来越没有意思”、“对自己的病情仍然云里雾里，不如跟家庭医生多交流交流，自己也多了个医生朋友。”

武侯区黉门社区的一位患者称，自己爱人就在华西，但5年前做完直肠癌手术后，她一直在社区卫生服务中心做康复治疗。“我现在都不去找他了，一是本来看病的患者就排着长队，去了还得挨批评；二来基层就能够解决我的问题了，确实需要他们也會安排我进行转诊。”

对于更多的普通患者，社区卫生服务中心似乎正在承担着“私人诊所”的职能，“小病小痛都可以在社区看，况且他们也能记录之前患病与治疗的相关信息，方便一些。”

“实际上我们做家庭医生服务的目的很简单，将来老百姓得病的时候不再那么着急，也不需要掌握过多的医学专业知识，只要找到家庭医生，后续的问题都交给他们处理。”田军表示。

当然，对于武侯区与成都市来说，家庭医生签约及基础信息互联网化与平台化只是发展“大健康”产业的第一步。

巫敏对记者表示，依靠华西医院的医疗资源，成都市将建立“环华西国际医疗智慧谷”，“以后谈到华西就不再只是一家医院了，而是环华西医学城”。他表示，成都市将参照美国波士顿与圣地亚哥的发展模式，引入生物医疗项目来孵化，同时引入更多优秀企业来发展医养结合，落实“大健康”产业蓝图。

“当然这些项目都将依托社区卫生服务中心及家庭医生团队来落实。”巫敏表示。