家庭医生团队签约服务对慢性病健康管理的效果评价

周志林

[摘要] 目的 总结家庭医生团队签约服务对于慢性病健康管理的应用方法以及应用效果。方法 回顾性分析2016年1月—2017年1月收治的100例慢性病患者资料，对其进行分组，研究组接受家庭医生团队签约服务，对照组接受常规服务，对比两组治疗效果。结果 两组疾病知识知晓率、血压、血糖水平比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在为慢性病患者开展健康管理工作期间，家庭医生团队签约服务能够显著提升管理效果，改善患者的血压与血糖水平，应该给予大力的推广与应用。

[关键词] 家庭医生团队签约服务；慢性病；健康管理

[中图分类号] R197.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）05（c）-0030-03

[Abstract] Objective This paper tries to summarize the application methods and application effects of family doctor team signing services for the health management of chronic diseases. Methods A retrospective analysis of 100 patients with chronic disease data was conducted and grouped.from January 2016 to January 2017 The study group was contracted by a team of family doctors. The control group received routine services and the treatment effects of the two groups were compared. Results There was a statistically significant difference between the two groups in disease knowledge， blood pressure， and blood glucose levels（P<0.05）. Conclusion While carrying out health management work for patients with chronic diseases， the signing service of the family doctor team can significantly improve the management results and improve the blood pressure and blood glucose levels of patients， and should be given great promotion and application.

[Key words] Family doctor team signing service； Chronic disease； Health management

根据相关研究资料显示，在2010年我国慢性病患者数量高达7 000多万人，在2030年慢性病患者数量将高达1.8亿人，心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病以及癌症已经成为我国主要的健康威胁，目前施行慢性病防控综合战略方案之一为改进初级卫生保健系统[1]。现在我国大城市基层医疗卫生服务机构开展家庭医生服务模式，由于覆盖城乡居民基本医疗卫生体质的开展，新型医改方案健全将全科团队作为基础的社区卫生服务模式，实行家庭医生制度，提高社区居民健康管理工作[2]。该文回顾性分析2016年1月—2017年1月收治的100例慢性病患者资料，对其进行分组，研究组接受家庭医生团队签约服务，对照组接受常规服务，对比两组治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析100例慢性病患者资料，所选100例患者中男性40例，女性60例，患者的平均年龄为（64.08±9.58）岁，其中高血压患者20例，糖尿病患者30例；所选患者根据随机方法进行分组，平均每组50例，研究组接受家庭医生团队签约服务，对照组接受常规服务；研究组中男性20例，女性30例，年龄低于55岁患者5例，年龄在55～65岁患者15例，年龄大于65岁患者30例；对照组中男性20例，女性30例，年龄低于55岁患者7例，年龄在55～65岁患者13例，年龄大于65岁患者30例；两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

通过问卷调查形式，记录两组患者的人口学资料、患者接受健康管理情况，同时记录研究组与对照组患者对于健康知识的掌握情况、血压与血糖水平等。家庭医生团队签约服务：家庭医生团队签约服务指的是将人作为中心，面对社区与家庭，将维护以及促进整体健康作为主要方向，为群众开展长时间签约服务的一类健康管理措施，在基层开展家庭医生签约服务属于新形势下确保以及维护群众健康的基本途径，将签约家庭医生服务在全民健康促进与管理中施行，可以显著提升慢性疾病的预防与控制，存在理想的现实意义。文献资料显示，健全并且主动预防与全程管理慢性病防治模式，在服务时间、质量、形式与防治措施等方面均存在其独特优势，慢性病管理过程非常漫长，良好的满意度属于患者战胜疾病的心理激励，开展医生签约服务属于我国医疗卫生服务的基本方向，同时属于大多数国家通行做法以及成功经验。家庭医生团队由1名全科医生、1名公共卫生医生和1名护理人员组成，全科医生担任团队中的组长，属于健康管理主要服务人员，负责建立循序渐进并且详细的管理目标，制定管理计划、治疗方案和干预方案，团队成员分工明确，一起保证患者健康档案的建立与完善，为患者开展健康教育，同时为治疗性生活方式开展干预，全科医生依照患者的实际情况，以及是否存在心血管危险因素以及冠心病等，为其开展健康数据分析和评估健康风险，明确个性化治疗方案，为患者的饮食、血脂以及体质量指数开展治疗性生活方式干预，指导患者按时来到门诊接受监测，掌握药物不良反应的出现情况，同时及时对治疗方案与转诊进行调整，团队成员需要全力配合医生实施健康教育，每周对患者进行电话随访一次，每个月开展健康讲座一次，开展一对一健康教育以及健康管理微信交流等，每个月对于干预效果实施评估，干预具体内容包括饮食指导、心理健康指导以及运动指导等，患者利用签约联系卡上所记录的联系方式，随时与团队成员联系進行健康咨询。