78例剖宫产瘢痕子宫妊娠中晚期引产的病例分析

王翠 王丹丹

【摘要】 目的 探讨剖宫产术后瘢痕子宫妊娠孕妇中晚期引产的方式选择和效果。方法 78例自愿要求引产的瘢痕子宫孕妇， 根据引产方式不同分为A组（不需胎儿尸检， 肝肾功正常孕妇， 43例）和B组[有妊娠合并症（除外肝肾功能异常）或需胎儿尸检及存在依沙吖啶禁忌证孕妇， 35例]。A组使用米非司酮联合依沙吖啶方式引产， B组使用米非司酮联合水囊方式引产。对比两组孕妇的引产时间、引产成功率、产后24 h出血量、产后清宫率以及不良反应发生情况。结果 两组孕妇的引产成功率及产后24 h出血量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。A组引产时间（33.01±11.71）h长于B组的（28.33±8.12）h，

产后清宫率90.70%高于B组的42.86%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。引产胎儿均为死胎。两组中均未发生子宫破裂、宫颈裂伤、产后大出血等不良事件， 且无药物不良反应情况。结论 引产前做好充分的评估， 在严密的监测下米非司酮联合依沙吖啶或水囊引产均适用于瘢痕子宫妊娠的中晚期引产， 特别是对于有妊娠合并症的孕妇， 米非司酮联合水囊的引产效果很好。

【关键词】 瘢痕子宫妊娠；引产；水囊；依沙吖啶；催产素引产

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.078

近年来， 我国的剖宫产率仍呈现显著增加趋势， 二胎政策的开放使更多瘢痕子宫妇女选择再次妊娠。妊娠过程中存在母胎异常情况， 瘢痕子宫的孕中晚期引产问题就越来越值得关注， 这在以往虽属相对禁忌， 但文献报道经过充分评估后采取创伤较小的阴道分娩， 是具有可行性的[1]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2014年5月～2017年5月本院自愿要求引产的78例瘢痕子宫孕妇的临床资料， 引产原因包括：产前诊断胎儿严重畸形或母体存在妊娠合并症， 入院后均完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查， 排除引产禁忌证， 于引产前行超声检查排除胎盘附于子宫的瘢痕部位， 除外中央型前置胎盘。向患者及家属详细交代引产过程及存在的风险， 并签署引产同意书。根据引产方式不同分为A组（不需胎儿尸检， 肝肾功正常孕妇， 43例）和B组[有妊娠合并症（除外肝肾功能异常）或需胎儿尸检及存在依沙吖啶禁忌证孕妇， 35例]。两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 A组使用米非司酮联合依沙吖啶方式引产， B组使用米非司酮联合水囊方式引产。两组孕妇均完善相关检查并排除禁忌证后， 于入院当晚始给予口服米非司酮（北京紫竹制药公司， 国药准字H10950003， 25 mg/片）， 50 mg/次，2次/d， 共服用150 mg；在完成口服米非司酮后， 于第2天晨行依沙吖啶腔內注射或水囊置入术， 当水囊脱出后， 给予低剂量缩宫素引产[2]。依沙吖啶给药方式：注射用药， 给药部位为羊膜腔组织内。水囊置入术：水囊为Foly尿管自制水囊， 阴道消毒后， 放置专业尿管， 将其送入宫颈内口上方， 子宫壁与胎膜之间。

1. 3 观察指标 观察并记录两组孕妇的引产时间、引产成功率、产后24 h出血量、产后清宫率以及不良反应发生情况（子宫破裂、宫颈会阴裂伤、发热、宫缩过强、过敏等）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组孕妇引产结局比较 两组孕妇的引产成功率及产后24 h出血量比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。A组引产时间长于B组， 产后清宫率高于B组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。引产胎儿均为死胎。见表2。

2. 2 不良反应 两组中均未发生子宫破裂、宫颈裂伤、产后大出血等不良事件， 且无药物不良反应情况。

3 讨论

剖宫产术后瘢痕子宫妊娠孕妇中晚期引产方式的选择是备受关注的棘手问题。促进宫颈成熟和引发有效宫缩是引产成功的必备条件。如子宫收缩过强而宫颈未扩张， 就可能发生宫颈裂伤、后穹窿穿孔， 甚至子宫瘢痕处破裂等不良事件。

米非司酮是一类抗孕酮药物， 它的作用机制是与孕酮竞争受体， 而改变激素受体的比例， 达到干扰孕酮对妊娠的支持作用， 但其主要作用在宫颈部分， 使宫颈的组织成分发生改变， 使宫颈发生前列腺素作用后的改变， 类似足月妊娠临产时的变化[3]。

依沙吖啶羊膜腔内注射在国内一直作为孕中期引产的首选方法[4]， 其主要机制是在一系列酶的作用下使细胞发生分解， 使蜕膜组织坏死进而产生内源性的前列腺素， 引起子宫收缩， 但就依沙吖啶药物本身并不能促进宫颈成熟。依沙吖啶的缺点是较高的产后胎膜残留率， 而产后清宫亦可导致感染的发生。

米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔注射引产， 能同时达到软化宫颈及促使子宫肌层收缩的目的， 一方面缩短产程， 同时还有效的减少子宫破裂以及宫颈裂伤等风险的发生。米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔注射引产有很高的安全性， 患者的痛苦小， 是一种值得临床推广的针对瘢痕子宫中晚期妊娠的引产方法[5]。

宫腔内的水囊对于子宫而言是一个异物， 它可以刺激子宫肌壁而引发宫缩， 宫颈发生机械性的扩张作用， 蜕膜组织发生变性坏死， 在酶的作用下释放内源性前列腺素， 从而引起子宫收缩， 促使胎儿排出[6-8]。水囊引产的不足是妊娠中晚期， 易发生胎位异常而增加分娩难度；宫腔内放置水囊， 也可能增加感染机会， 故放置水囊后均要求孕妇口服抗生素， 且水囊放置一般≤24 h[9-11]。

本研究中米非司酮联合依沙吖啶引产孕妇的引产时间长于米非司酮联合水囊引产孕妇（P<0.05）， 考虑与撤除水囊后， 使用低浓度催产素继续引产有关， 外源性催产素的应用加快了引产的速度。

综上所述， 经过充分的评估， 严密的监测， 选择适当的引产方法， 使得瘢痕子宫中晚期引产的成功率很高， 这为广大瘢痕子宫妇女带来了福音， 当然医务工作者们要识别、重视引产过程中可能发生的并发症， 认识子宫破裂、大出血等严重并发症， 并及时妥善处理， 使危害降低到最小。

参考文献

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[11] 张素琼. 689例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床研究. 中国医学创新， 2014（2）：44-46.

[收稿日期：2018-01-09]