两种前臂腕部自体动静脉内瘘吻合术的临床研究

黄明智 霍世寅 刘永恒 袁马恒 张胜林

【摘要】 目的 探讨前臂腕部两种不同动静脉内瘘吻合术对患者动静脉内瘘近期血流量和1年内栓塞发生情况的影响。方法 30例维持性血液透析须行前臂腕部动静脉内瘘手术患者， 随机分为端端吻合组与端侧吻合组， 各15例。端侧吻合组采用前臂腕部自体动静脉内瘘（AVF）端侧吻合术， 端端吻合组采用前臂腕部自體动静脉内瘘端端吻合术， 所有手术为同一手术者和同一助手完成。观察两组患者内瘘成熟时间、内瘘成熟时动静脉瘘口直径、手术后6周内瘘血流量和术后1年内动静脉内瘘栓塞发生情况。结果 两组患者内瘘成熟时间、内瘘成熟时动静脉瘘口直径、1年内动静脉内瘘栓塞发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。端端吻合组手术后6周内瘘血流量（695±192）ml/min大于端侧吻合组的（610±140）ml/min， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 前臂腕部动静脉内瘘端端吻合和端侧吻合两种吻合术在内瘘成熟时间、内瘘成熟时动静脉瘘口直径和1年内动静脉内瘘栓塞发生情况方面无差别， 但6周后端端吻合组的内瘘血流量大于端侧吻合组。

【关键词】 动静脉内瘘；血液透析；手术方式

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.035

自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula， AVF）具有血流充足、并发症少、使用方便等优点， 是长期血液透析患者首选的血管通路模式。1966年Brescia等[1]开始利用桡动脉和头静脉吻合建立血管通路进行血液透析， 至今一直作为维持性血液透析通路最常用的血管通路。前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘术是自体内瘘手术当中最常见、应用最广泛的内瘘手术， 手术难度相对较低， 成功率较高[2]。目前国内外尚缺乏前臂腕部自体动静脉内瘘中端侧吻合和端端吻合两种吻合方式的对比研究[3]。因此， 通过本次临床研究可为两种吻合术提供客观的证据， 为进一步完善血管通路指南提供相关临床支持。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年2～12月本院血液净化中心维持性血液透析须行前臂腕部动静脉内瘘手术患者30例， 其中男14例， 女16例；基础疾病为慢性肾小球肾炎15例， 糖尿病肾病10例， 高血压肾病3例， 多囊肾2例。将患者随机分为端端吻合组与端侧吻合组， 各15例。纳入标准：符合美国国家肾脏病基金会（K/DOQI）慢性肾脏病（CKD）5期诊断标准[肾小球滤过率（GFR）<15 ml/（min×1.73 m2）]， 终末期肾脏病（ESRD）肾衰竭患者， 须行前臂动静脉内瘘手术患者。排除标准：①老年痴呆患者， 不能自行保护内瘘患者；②吸毒和相关药物依赖患者；③心功能差， 左心室射血分数<30%的患者；④合并症如肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病；⑤评估患者前臂动静脉不适合行内瘘手术患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法 端侧吻合组采用前臂腕部自体动静脉内瘘端侧吻合术， 端端吻合组采用前臂腕部自体动静脉内瘘端端吻合术[4]。所有手术为同一手术者和同一助手完成。

1. 3 观察指标 依据动静脉内瘘成熟标准记录所有患者的内瘘成熟时间[5]， 应用美国产GE Vivid S6彩色多普勒血液显像系统， 探头为10.0 MHz， 为B超室同一医师对动静脉内瘘血流量进行客观检查评价， 分别测得内瘘成熟时动静脉瘘口直径、手术后6周内瘘血流量和患者术后1年内动静脉内瘘栓塞发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者内瘘成熟时间、内瘘成熟时动静脉瘘口直径、1年内动静脉内瘘栓塞发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。端端吻合组手术后6周内瘘血流量（695±192）ml/min大于端侧吻合组的（610±140）ml/min， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

本次研究结果可以看出， 前臂腕部动静脉内瘘端端吻合和端侧吻合两种吻合术在内瘘成熟时间、内瘘成熟时动静脉瘘口直径和1年内动静脉内瘘栓塞发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）， 但端端吻合组的手术后6周内瘘血流量大于端侧吻合组（P<0.05）。可见造成该差异的原因可能为端侧吻合组内瘘静脉端跟内瘘动脉端的角度较大， 剪切力较大， 对血管内皮影响较大， 促进血小板的凝集， 容易形成血栓， 造成管壁狭窄从而影响血流量[6]。而端端吻合时通常该角度较小， 血流较为通畅， 对血管内皮影响较小[7]。根据该理论， 端侧吻合易形成血栓， 在动静脉内瘘栓塞率应大于端端吻合组， 但该研究为短期观察， 未有远期观察研究， 比如3年或5年后动静脉内瘘栓塞发生率， 远期观察两组患者在内瘘血流量方面的差异可能更大， 这就需要医务工作者做进一步的研究。有研究已经表明， 因为血管通路住院已经成为维持性透析患者住院的第一位原因， 并且是造成医疗花费的主要因素[8]。

总之， 在前臂腕部动静脉内瘘术中， 端端吻合术后早期血流量大于端侧吻合， 两组的研究患者中未见有血流量过高引起的心功能衰竭。但远期效果尚难定论， 远期观察两组患者动静脉内瘘栓塞发生率是否有差别尚难定论， 仍需要大样本多中心研究。

参考文献

[1] Brescia MJ， Cimino JE， Appel K， et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. Journal of the American Society of Nephrology Jasn， 1999， 10（1）：193-199.

[2] 郝清斌， 刘丽红， 刘建元， 等. 透析用上肢自体动静脉内瘘的临床研究. 中国普通外科杂志， 2012（12）：1554-1557.

[3] 王玉柱， 叶朝阳， 金其庄. 中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）. 中国血液净化， 2014， 13（8）：549-558.

[4] 徐元恺， 甄景琴， 张文云， 等. 前臂腕部自体动静脉内瘘建立后的动脉重构研究. 中华血管外科杂志， 2017， 2（3）：164-167.

[5] 中华医学会. 临床技术操作规范：肾脏病学分册. 北京：人民军医出版社， 2013：43.

[6] 徐元恺， 张丽红， 张文云， 等. 前臂腕部自体动静脉内瘘成熟状态的初步研究. 中华肾脏病杂志， 2014， 30（11）：841-845.

[7] 王伟， 秦东强. 前臂自体动静脉内瘘建立血液透析通路的临床分析. 基层医学论坛， 2014（22）：2881-2883.

[8] 万正东， 吴庆， 姜鸿， 等. 桡动脉近端透析通道内瘘术的临床应用. 实用医学杂志， 2015（17）：2936-2937.

[收稿日期：2017-12-27]