不孕症各中医证型患者卵巢血流灌注特征性分析

陈钰仪 赵萍 梁诗莹 刘柯兵 曾燕静 卓文杏

广州中医药大学第一附属医院（广州 510400）

我国不孕症的发病率约15%［1］，由于生活压力、社会环境、食物污染等因素影响，不孕症的发生率有呈上升趋势，不孕症已成为与心血管疾病、肿瘤疾病同等重要的影响人类生活与健康的三大疾病［2］。中医在对不孕症的治疗上有完整的辨证论治体系，《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子……天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，可见正常的月经周期是受孕的关键，而卵巢功能正常是维持正常月经周期的关键因素，卵巢功能表现为激素水平调节、卵泡的正常发育等，为了进一步了解中医与卵巢功能的相关性，本研究运用了三维超声技术探讨不孕症各中医证型患者卵巢血流灌注特点，从而寻找中医诊治不孕症的现代医学证据，为临床辨证施治、疗效评价提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2016年4月至2017年4月期间在广州中医药大学第一附属医院超声科进行卵泡监测的不孕症患者117例，其中中医证型为肾阳虚症者30例，年龄（31.60±4.0）岁；肾阴虚者26例，年龄（31.15± 4.23）岁；肝气郁滞者37例，年龄（30.43±3.49）岁；痰湿内阻者15例，年龄（30.93±4.94）岁；瘀滞胞宫者9例，年龄（30.0± 6.28）岁。另收集健康志愿者12例作对照组，年龄（30.83±4.06）岁。以上各组间年龄无明显统计学差异。

1.2 研究方法各组研究对象在月经期3～5 d行经阴道三维超声检查，超声检查具体方法：采用GE公司的Voluson E8三维超声仪，用RIC5⁃9⁃D腔内三维容积探头，频率为5～9 MHz。探头扫查角度为100°，所有检查均采用相同的脉冲重复频率，中心图像频率，血流分辨率。患者取截石位，三维容积探头经阴道扫查卵巢的基本情况，计算双侧卵巢窦卵泡数，寻找最清晰完整的切面，启动能量多普勒，调节合适的彩色取样框及血流参数，再启动三维模式多次成像，选取最佳图像存图存盘。利用计算机4D⁃view软件对存储图像进行处理，计算卵巢体积，进入血流直方图模式，软件自动算出卵巢及子宫内膜血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）。统计数据取双侧卵巢窦卵泡总个数，双侧卵巢平均体积、双卵巢VI、FI、VFI平均值。将5组中医证型不孕症患者研究参数与健康志愿者数据进行比较分析。

1.3 纳入标准

1.3.1 不孕症诊断按照西医教材第六版《妇产科学》制定女子结婚后夫妇有正常性生活，配偶生殖功能正常，未避孕同居1年以上（包括1年）而不受孕者，称“原发性不孕”，如曾生育或流产后，未避孕而又1年以上（包括1年）不再受孕者，称“继发性不孕”。中医证候诊断按照卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》及中医教材第二版《中医妇科学》制定，分以下五种中医证型：肾阳亏虚：（1）婚后不孕；（2）月经后期、量少、色淡或闭经；（3）白带量多；（4）头晕耳鸣；（5）腰膝酸冷疼痛；（6）畏冷肢寒，下肢尤甚；（7）性欲减退；（8）小便频数清长，夜尿频多，大便溏薄；（9）舌质淡，苔白滑；（10）脉沉细。肾阴亏虚：（1）婚久不孕；（2）月经延期，量少，或闭经、淋漓不尽；（3）头晕耳鸣心悸，失眠健忘；（4）腰膝酸软；（5）五心烦热，潮热盗汗；（6）咽干口渴；（7）形体消瘦，午后颧红；（8）小便短黄；（9）舌红少津；（10）脉细数。痰湿内阻：（1）婚久不孕；（2）经行延后，或量少或闭经；（3）带下量多，色白粘稠；（4）形体肥胖；（5）面色恍白；（6）头晕目眩心悸；（7）胸脘痞闷，呕恶，纳呆；（8）舌苔腻；（9）脉滑。肝气郁滞：（1）婚久不孕；（2）月经先后不定，经量或多或少，经行不畅，色紫有块；（3）经前乳房作痛，或胸胁胀满窜痛，善太息；（4）情志抑郁或急躁易怒；（5）经行少腹胀痛；（6）大便溏结不调；（7）舌质黯红或正常，舌苔薄白或薄黄；（8）脉弦或缓。瘀滞胞宫：（1）婚久不孕；（2）月经后期，经量多少不一，色紫有块；（3）少腹疼痛拒按或腰骶疼痛拒按，临经尤甚；（4）舌质黯有瘀点；（5）脉弦或涩。以上证型第一项必备，余具备两项以上（包括两项）即可诊断。

1.3.2 健康志愿者纳入标准无不孕病史，卵泡监测显示有正常排卵，性激素检查未发现明显异常。健康志愿者年龄分布符合正态分布，且与不孕症患者年龄无明显统计学差异。

1.3.3 排除标准（1）中医辨证分型不属于以上五种分型者；（2）证实有先天性生殖系统缺陷及畸形者；（3）有卵巢占位性病变及卵巢手术病史者；（4）盆腔炎性疾病未治愈者；（5）合并有甲状腺、肾上腺、糖尿病或其他内分泌功能失调者；（6）合并心脑血管、肝肾及造血系统等原发性疾病者，有神经、精神病患者或不愿意合作者；（7）男性不孕导致的不孕症患者。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件分析。定量资料以均数±标准差表示；计量资料采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各证型不孕症患者卵巢体积及窦卵泡计数与对照组比较肝气郁滞组不孕症患者卵巢体积较小，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其他各组证型患者卵巢体积与对照组比较无明显差异（P＞0.05）。从窦卵泡计数看，对照组窦卵泡个数明显较高，提示卵巢储备功能好，肾阳亏虚症患者窦卵泡数较少，与对照组比较差异有明显统计学意义（P＜0.01），其他各组窦卵泡计数与对照组比较差异无统计学意义。见表1。

表1 各证型不孕症患者卵巢体积及窦卵泡计数与对照组比较Tab.1 The ovary volume and the sinus follicle count compared with the control group ±s

表1 各证型不孕症患者卵巢体积及窦卵泡计数与对照组比较Tab.1 The ovary volume and the sinus follicle count compared with the control group ±s

注：与对照组比较，#P＜0.05，*P＜0.01

组别 例数 卵巢体积（cm3） 窦卵泡计数（个）对照组肾阳亏虚肾阴亏虚肝气郁滞痰湿内阻瘀滞胞宫12 30 26 37 15 9 7.866±1.680 7.354±2.893 7.591±3.370 6.536±1.507#8.642±1.872 6.925±1.965 17.42±3.655 11.20±5.135*16.35±4.621 16.00±5.578 15.87±4.764 15.44±5.659

2.2 各不孕症中医证型患者卵巢VI、FI、VFI与对照组比较从卵巢血流灌注情况看，肾阳亏虚组患者卵巢VI、FI、VFI与对照组比较，差异有明显统计学意义（P＜0.01），提示肾阳亏虚症患者存在卵巢血流灌注不足情况，瘀滞胞宫组患者卵巢VI与对照组比较差异有明显统计学意义（P＜0.01），卵巢VFI与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），但卵巢FI与对照组比较差异无明显统计学意义。而肾阴亏虚症及肝气郁滞症患者卵巢VI、VFI与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），但卵巢FI则无明显统计学差异（P＞0.05）。由此可见，不孕症患者较普遍存在卵巢血流灌注减少的情况，这可能是导致卵泡发育障碍、排卵障碍等一系列不孕原因发生的根本。各不孕症患者卵巢血流测值与对照组比较情况见表2，图1为对照组卵巢血流较丰富，VI、FI、VFI值均较高，图2为肾阳亏虚组卵巢血流明显减少，图3为肝气郁滞组患者卵巢体积明显偏小。

表2 各不孕症中医证型患者卵巢VI、FI、VFI与对照组比较情况Tab.2 The ovary VI、FI and VFI compared with the control group ±s

表2 各不孕症中医证型患者卵巢VI、FI、VFI与对照组比较情况Tab.2 The ovary VI、FI and VFI compared with the control group ±s

注：与对照组比较，#P＜0.05，*P＜0.01

组别对照组肾阳亏虚肾阴亏虚肝气郁滞痰湿内阻瘀滞胞宫卵巢VI 7.745±3.145 4.392±2.236*5.438±2.268#5.623±2.617#6.211±3.368 4.267±1.846*卵巢FI 35.458±5.074 30.099±4.649*33.177±4.680 33.082±4.938 32.309±6.183 31.592±3.982卵巢VFI 2.912±1.536 1.415±0.856*1.909±0.976#1.998±1.064#2.280±1.637 1.392±0.758#

图1 对照组卵巢血流Fig.1 Blood flow in the ovary of the control group

图2 肾阳亏虚组卵巢血流Fig.2 Blood flow in the ovary of the kidney Yang deficiency syndrome group

图3 肝气郁滞组卵巢体积Fig.3 Ovary volume of the diseases with stasis syndrome group

3 讨论

卵巢血流主要由卵巢动脉供血，其血流特征随月经周期变化而变化，卵泡期卵巢内彩色血流信号不丰富，不易被检测到，血流频谱为高阻力型，即收缩期低振幅、舒张期极低振幅的连续频谱，而随着优势卵泡的不断长大，卵泡被较多血管包绕，卵巢血流信号明显增多。早在1991年，KURJAK发现优势卵泡内可见血流信号，从而推测卵泡血流可作为评估卵泡生长发育的有用指标［3］，随后，学者们对卵巢血流特征及其预测价值进行了多方面研究，主要包括卵巢血流参数在辅助生殖技术中的预测价值、卵巢血流预测卵巢储备功能的价值、卵巢血流参数在多囊卵巢诊断中的价值等。研究表明，卵巢及卵泡周围的血流动力学指数可预测卵泡的质量及其发展［4］。JADAON 等［5］认为早卵泡期卵巢基质血流多普勒参数与卵巢反应性相关。夏燕等［6］发现，卵巢动脉血流RI及PI与卵巢储备功能存在密切联系，是预测体外受精-胚胎移植结局的有效指标。王金玲等［7］研究发现，多囊卵巢患者卵巢阻力指数（RI）及搏动指数（PI）明显低于正常对照组，且与内分泌多个参数有一定的相关性。王海芳等［8］探讨了卵巢血流对黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）的预测价值，认为围排卵期功能侧卵巢血流的灌注不足可能与LUFS的发生有关。有学者把卵巢血流参数与中医证型结合，发现多囊卵巢综合征气滞血瘀型患者卵巢阻力指数、搏动指数均高于痰湿郁滞型及肾虚型患者［9］，证实不同中医证型患者卵巢血流存在一定的特征性。

但是，彩色多普勒对血流显示的敏感性存在一定的不足，而频谱测量受测量角度、测量部位的影响最终可导致结果的可重复性较低，因此不能稳定而充分的反映卵巢血流灌注的实际情况。三维超声通过三维重建，能直观、清晰地反映脏器结构，结合三维能量多普勒技术，提高显示低速血流的敏感性，并能定量计算单位容积内的血流量及血细胞密度，其与二维及三维彩色多普勒相比，具有发现微小血管、低速血流及无角度依赖等优点，因此能较好的评估脏器的血流灌注情况，三维能量多普勒通过脱机分析可获取血管化指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）参数，并通过三维重建计算卵巢体积，从而定量评估卵巢立体空间内组织的血流灌注状。目前三维能量多普勒研究主要用于评估不孕患者的卵巢储备功能及子宫内膜容受性。如KUPESI、张淑珍等学者运用三维能量多普勒评估卵巢内基质血流，发现卵巢基质血流随年龄增加而减少，且其与妊娠结局有一定的相关性［10-11］。

本研究运用三维能量多普勒技术评估卵巢血流灌注及卵巢体积，发现不孕症各中医证型患者卵巢血流与正常人群比较普遍存在血流量减少情况，提示不孕症患者存在卵巢血流灌注不足的现象，而不同证型间的缺血程度也存在一定的差异。中医古籍《产宝·方序论》曰：“气血者，人之神也。……苟能谨于调护，则血宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕”，可见女性受孕与气血充足及血行顺畅有关，而卵巢血流是卵泡正常发育及排卵的关键因素，本研究发现不孕症患者卵巢血流灌注减少与中医理论相吻合。肾主生殖，历代医家总结出“肾气—天癸—冲任—胞宫”的理论，认为肾气是生育功能的动力，肾精是生殖的物质基础，因此肾虚是不孕的最根本环节，不孕症中医证型中以肾虚证的发病率最高，本研究也发现，肾阳虚患者VI、FI、VFI与对照组比较统计学差异更明显。

本研究初步运用三维能量多普勒探讨不孕症各证型的卵巢血流灌注特征，但由于各证型的发生率不一致，部分证型例数偏少，不能充分显示各组证型间的差异性，是本研究的不足之处，期待更大样本的研究更深入发掘不孕症中医证型的卵巢血流灌注特点，为中医临床治疗用药及疗效评价提供更有力的科学证据。

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