单站N2和多站N2淋巴结转移的ⅢA期非小细胞肺癌患者的生存分析

王沐廷 李锐雄 马陈声 蓝斌 方忠民 陈恕

汕头市中心医院心胸外科（广东汕头 515000）

ⅢA期N2非小细胞肺癌（non⁃small cell lung cancer，NSCLC）存在明显的异质性［1］。正是由于其异质性，这组患者的治疗策略和预后评估仍存在争议。通过研究N2的分类和差异，对优化ⅢA⁃N2期患者预后评估及治疗策略的制定有重要的意义［2］。本研究分析了50例术后病理分期为N2⁃ⅢA期的非小细胞肺癌患者，探讨单站N2与多站N2ⅢA期非小细胞肺癌术后总生存和预后影响因素。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年1月至2016年1月科室符合条件ⅢA⁃N2非小细胞肺癌50例。收集患者临床信息：性别、是否吸烟、手术方式、TNM标准分期、病理结果等。见表1。

1.2 入组标准（1）有病理的原发性NSCLC；（2）2009 年第7版TNM（tumor⁃node⁃metastasis，TNM）标准分期为N2⁃Ⅲa期患者；（3）术前评估未见明显远处脏器转移；（4）解剖性肺叶切除；（5）系统性淋巴结清扫，至少包括3站N2淋巴结（其中必须包括隆突下淋巴结）。排除标准：（1）围手术期死亡；（2）严重其他疾病或者合并症；（3）既往恶性肿瘤病史者。

1.3 术前评估包括胸腹部部增强CT、腹部B超、气管镜、E⁃BUS，头颅增强 MRI及骨扫描等。N2转移站数分为单站N2与多站N2。N2⁃Ⅲa期分为4类：Ⅲa1期指最后的病理检查偶然发现的N2；Ⅲa2期指术中发现的单站N2；Ⅲa3期指术前分期（纵隔镜、其它的淋巴结活检或PET/CT）发现的单站或多站N2；Ⅲa4期指巨块或固定的多站N2（CT上短径＞ 2 cm）［3］。

1.4 手术方式与淋巴结清扫术式均为解剖性肺叶切除术+系统性纵膈淋巴结清扫包括传统开胸肺癌根治术和胸腔镜下肺癌根治术。右肺常规清扫 2R、4R、7、8R、9R、10R⁃13R 组淋巴结；左肺常规清扫2L、4L、5、6、7、8L、9L、10L⁃13L 组淋巴结，第12组与第13组淋巴结随所切肺叶共同送检。

1.5 围手术期放化疗术前新辅助化疗主要为术前病理明确或者PET/CT诊断为N2的患者，术后癌残留予增加术后放疗。化疗方案为以TP方案为主［4］（紫杉醇脂质体/紫杉醇175 mg/m2d1+顺铂75 mg/m2d1⁃d3，21 d为1个周期）。

1.6 随访术后2年内每3个月1次，3～5年每半年1次，5年以后每年1次。随访主要为门诊或者电话随访，中位随访时间46.5个月。

1.7 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件，采用Kaplan⁃Meier法计算生存并绘制生存曲线，并进行多因素Cox回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 N2状态分为单站N2、多站N2、Ⅲa1+a2期、Ⅲa3+a4期见表1。

2.2 单因素分析结果单站N2与多站N2的总生存时间（月）分别为59.3和32.5（P=0.01，图 1）；Ⅲa1+a2期与Ⅲa3+a4期总生存时间分别为56.3和30.5个月（P=0.03，图2）。其他临床因素在生存差异上无明显统计学意义（表1）。

表1 临床分组生存情况的比较Tab.1 Survival of the subgroups of patients with clinical characteristics

图1 单站N2与多站N2的生存比较Fig.1 Survival analysis of N2 status by Kaplan⁃Meier method

图2 不同N2分类的生存比较Fig.2 Survival analysis of the subgroups of N2 status by Kaplan⁃Meier method

2.3 多因素分析结果单站N2转移、Ⅲa1+a2期是患者术后生存较好的独立预后因素（表2）。

表2 生存的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis for overall survival

3 讨论

NSCLC约占肺癌80%，而诊断为ⅢA⁃N2期的患者占 NSCLC 的 15%［5］，5 年生存率为 25%［6］。N2的异质性导致该组患者生存预后存在较大的差异。如何更好优化术前N2状态的评估，是否能成为该组患者预后因子目前仍未有明确定论。ANDRE等［7］702例非小细胞肺癌患者的连续手术结果显示单站N2转移术后5年生存率优于多站N2 转移。CASALI等［8］183例 N2⁃Ⅲa期NSCLC 术后全组5年生存率为20%，偶然N2者5年生存率优于临床 N2者。RIQUET 等［9］586例 N2⁃Ⅲa期NSCLC中多站非融合N2的优于融合N2者。本研究亦得到类似结果。这可能与多站N2、Ⅲa3+a4期的患者R0切除术难度大有关，而是否R0切除又是影响预后的主要因素之一。DECALUWÉ等［10］N2⁃Ⅲa期NSCLC者R0切除后中位生存时间和5年生存率分别为49个月和43%，而R1和R2切除则分别为17个月和19.9%。

无论ⅢA（N2）期患者N2的状态如何，单纯手术后5年生存率仍不尽如人意［11］。近30%的患者在术后5年内出现局部复发或区域淋巴结转移［12］。多学科综合治疗已经成为该组患者的主要治疗策略。SAKK 16/00 三期临床研究［13］、GLCCG研究［14］均提示术前的新辅助放化疗均未能显示生存方面的优势，但是一定程度提高了手术的完全切除性。辅助化疗荟萃分析：共纳入34项临床研究，8447例患者；可手术的NSCLC患者术后辅助化疗5年绝对获益4%［15］。目前为止，多项多中心大样本回顾性研究亦评估确定了ⅢA（N2）期NSCLC患者术后放疗有利于提高患者的5年生存率［16-17］。本研究中围术期放化疗的患者生存时间得到一定的改善，但是未见明显统计学意义。这与研究中的样本量比较小有关。新辅助放化疗者多为术前评估为多站N2或者不可完全切除性的患者，其生存预后更接近ⅢB期，而术后辅助放化疗者，多为术前考虑单站N2或者术中术后多站N2，并且为可完全切除性的患者，故其生存预后较好。多因素分析结果显示单站N2、Ⅲa1+a2期是N2⁃ⅢA期患者术后远期生存较好的独立预后因素。可见，也许通过多角度进行N2评估，可以优化其对患者生存的预测。

本研究存在一定的局限性，病例数少，数据挖掘深度不够。今后进一步增加样本量，汲取跟多数据，尝试构建新的N2评估模式，以明确N2预后评估和个体化治疗的临床价值。

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