塞拉利昂军队医院医护人员锐器伤的现状调查与分析

秦玉玲，张巍，宋兵，米来，李雷，周越塑

(1.解放军第302医院 重症医学中心急诊科，北京100039； 2.解放军第302医院 感染性疾病与诊疗研究中心三科)

锐器伤是医护人员感染艾滋病、乙型肝炎、埃博拉出血热等血源传播性疾病的重要途径之一。西非作为多种烈性传染病的自然疫源地，存在诸多血源性病原体，对医护人员的职业暴露构成了严重威胁。如埃塞俄比亚针对19所医院的调查[1]表明， 医护人员报告的锐器伤害每年为29.1%。塞利昂位于西非的中心，2014-2016年爆发的埃博拉出血热疫情导致该国199名医护人员感染。虽然疫情之后，该国初级卫生保健机构的防控意识有所提供，措施逐渐改善，然而困境依旧。如避免医护人员发生锐器伤是人们一直关注的问题。为此，本研究结合首批塞拉利昂军事医学专家组常态化的援助任务，选择塞拉利昂军队(以下简称塞军)第34医院的医护人员为研究对象，针对锐器伤的发生情况开展了专题调查，以加强对塞军医护人员的职业安全教育，提高其职业防护意识，确保医院工作人员职业安全,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年12月，便利抽样法选择塞军第34医院临床诊疗工作中可能接触到血源性职业暴露的医护人员190名为研究对象。其中男114名、女76名；年龄21～60岁，平均(38.0±8.8)岁；医生8名(占4.1%)、军人护士108名(占56.8%)、合同护士 48名(占25.3%)、志愿者护士15名(占7.9%)、实验室技术人员15名(占7.9%)。工作年限1～42年,中位工作年限为10.6年。 仅2.6%的医护人员接受过高等教育。所有对象均知悉本研究目的并自愿参与。

1.2 方法

1.2.1 调查问卷的设计 本研究参考相关文献并在有关专家的指导下，结合塞军第34医院实际情况自行设计调查问卷。先开展小范围的预调查，然后根据反馈信息和经专家验证后定稿。调查问卷包括：(1)调查对象的基本情况，包括年龄、学历、工作年限、职业、所属科室等；(2)是否参加过锐器处理职业培训；(3)锐器伤发生次数、时机、锐器类型、处理情况；(4)导致锐器伤的原因等。

1.2.2 资料的收集 问卷由经过培训的3名调查组成员亲自到各临床诊疗护理等相关科室逐一发放，向调查对象统一讲解调查目的、要求、问卷的填答方法等。所有问卷均为匿名、独立填写，填写完成后当场回收。本次调查共发放问卷220份，回收有效问卷190份，问卷的有效回收率为86.3%。

1.3 统计学处理 采用Epi Info7.0录入数据库，使用SPSS 18.0统计软件包对所调查据进行统计分析。计量资料以±s表示，计数资料采用频数和百分比表示，采用多重应答处理方法(multiple response)进行频次分析、χ2检验。危险因素分析采用非条件Logistic回归分析方法，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 塞军医护人员发生锐器伤的整体情况 190名医院工作人员中，有97名(51.1%)医护人员在过去的一年诊疗、护理、手术或相关的工作期间受到过锐器伤害。不同年龄、科室、是否参加过锐器处理方法专业培训的医护人员，其锐器伤发生情况的差异均有统计学意义(均P<0.05)。其中年龄>45岁人员发生率为65.2%；五岁以下儿童健康中心、检验科、病理科和军人医务室人员的锐器伤发生率均在80%以上。接受过锐器处理专业培训的医护人员锐器伤发生比例为39.8%，未接受过培训的为64.4%，见表1。

表1 塞军34医院医护人员锐器伤发生整体情况[N=190,n(%)]

续表1

项 目人数未发生针刺伤发生针刺伤χ2P科室 五岁以下诊室13(6．8)2(15．4)11(84．6) 康复病房11(5．8)4(36．4)7(63．6) 检验科15(7．9)3(20．0)12(80．0) 军人医疗检查室7(3．7)1(14．3)6(85．7) 妇科6(3．2)4(66．7)2(33．3) 病理科5(2．6)1(20．0)4(80．0) 其他科室∗22(11．7)11(50．0)11(50．0)锐器处理培训 否87(45．1)31(35．6)56(64．4)11．3860．001 是103(54．2)62(60．2)41(39．8)

*为来自埃博拉出血热幸存者诊所、牙科，X射线科、胸科诊所、眼科、手术室、传染病控制科，参与人数均在4人以下。

2.2 锐器伤发生次数、时机、锐器类型、原因以及处理情况 190名医护人员中发生锐器伤者97名，共计发生176次。其中发生过1次者55名，占28.9%；2次者24名，占12.6%；3次者6名，占3.2%；4次者5名，占2.6%；5次及以上者7名，占3.7%。总体医护人员锐器伤发生频次为1.81次(176/97)。塞军医护人员认为锐器伤多发生在重套针帽时、掰安瓿瓶碎裂之时以及在取下注射器或输液器上的针头时，前两者分别占56.8%和52.1%。头皮针(42.1%)、安瓿(52.6%)和刀片(35.3%)是造成锐器伤的主要涉及的医疗用品。锐器伤受伤的原因多为操作仓促(40.2%)、不熟练或不规范(31.6%)、工作场所照明不足(23.7%)，甚至锐器质量不佳(9.5%)引起。关于“如果不小心受了医疗锐器伤后的处理”一项，4.2%的医护人员回答会立即报告，有4.7%的医护人员不知道如何正确处理伤口。医院没有足够的锐器盒，因此使用过的注射器需要重新套回针帽内，但只有17.4% 的医护人员能正确地用单手将使用过的注射器针头套回针帽内。尚有13.7%的医护人员不能够将使用过的针头和注射器放到指定的锐器盒中，仅34.7%的人员知道如何正确使用锐器盒，具体情况见表2。

表2 塞军医护人员发生锐器伤的相关情况[N=197，n(%)]

续表2

项 目人数造成锐器伤的主要医疗用品是什么？ 静脉输液连接器42(22．1) 一次性注射器39(20．5) 头皮针82(42．1) 留置针14(7．4) 安瓿100(52．6) 刀片67(35．3) 缝针21(11．1) 其他8(4．2)如果你不小心受了医疗锐器伤，受伤的原因是什么？(多选题) 注意力不集中41(21．6) 操作过于仓促76(40．0) 与他人碰撞12(6．3) 操作光线不足45(23．7) 操作不熟练或不规范60(31．6) 锐器质量引起18(9．5)如果不小心受了锐器伤，你如何如理伤口？ 用消毒液冲洗伤口64(33．7) 立即用流水边冲洗边将血液近心端挤向远心端138(72．6) 冲洗用肥皂水活流水60(31．6) 根据需要注射高效价免疫球蛋白101(53．2)如果你不小心受了医疗锐器伤，你什么时候给你的上级报告？ 立即8(4．2) <1h2(1．1) 24h内164(86．3) 不需要报告7(3．7) 不知道是否需要报告9(4．7)如何处理使用过的针头和注射器？ 双手将针头套回针帽内23(13．1) 单手将针头套回针帽内33(17．4) 用手去掉针头后扔到锐器盒内131(68．9)操作后，您如何处理医疗锐器？ 直接丢掉垃圾桶7(3．7) 放到指定的锐器盒164(86．3) 先扔到治疗车下层，回办公室再扔到锐器盒内19(10．0)什么时候应该处理使用的锐器盒？ 锐器盒装满时72(37．9) 锐器盒1/2满时52(27．4) 锐器盒3/4满时66(34．7)

2.3 锐器伤发生的多因素Logistic回归分析 将年龄、科室、是否接受专业培训等因素纳入多因素非条件Logistic回归模型进行分析。结果表明，不同科室(P=0.013)以及是否参加过锐器处理培训(P=0.015)是医护人员针刺伤发生与否的重要影响因素。工作科室为五岁以下儿童健康中心(P=0.013，OR=9.874)是锐器伤发生的危险因素；参加过锐器处理职业培训(P=0.015，OR=0.422)是锐器伤发生的保护因素，见表3。

表3 塞军34医院医护人员锐器伤发生的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 塞军医护人员锐器伤的现状分析 塞军第34医院位于塞拉利昂首都弗里墩，是塞军唯一的一所综合性医院，也是塞国武装力量医疗服务的枢纽，临床诊疗护理相关工作人员约200余人，主要为塞国军人及其家属以及部分平民提供医疗服务，并为塞军20几个医疗分支检查室提供后勤支持和监督。所以，本研究选择这样一所医院，对于了解塞国医护人员锐器伤的情况，具有很好的代表性。

在大量的诊疗和日常护理工作中，不管是发达国家还是发展中国家，锐器伤是造成职业暴露是主要原因[2-4]，能引发血源性感染。护士是发生针刺伤及感染经血传播疾病的高危群体之一[4-5]。本研究调查的190名医院工作人员中，51.1%的医护人员在过去的一年诊疗、护理、手术或相关工作期间受到过锐器伤害，其整体锐器伤发生率显著高于卫生水平条件相似的邻国埃塞俄比亚报告的锐器伤害率(29.1%)[1]和印度的锐器伤害率(27.5%)[6]。该发生率亦高于我国基层医院水平[7]以及综合性医院中锐器操作频次较高科室所报道的发生率[8]。这足以说明塞军的锐器伤现状堪忧。同时，97名医护人员共发生176次锐器伤，总体发生频次为1.81次，高于我们国内的一些综合医院[8-9]。这提示塞军医护人员对于锐器伤防护意识淡薄，相关部门应该引起重视，并加强对其培训，尽快提高其职业暴露防护意识。

3.2 塞军医护人员锐器伤的影响因素 本研究发现五岁以下儿童健康中心、检验科、病理科和军人医务室人员的锐器伤发生率高于其他的科室。五岁以下儿童健康中心是美国政府出资单独在该医院资助的专门项目，主要针对五岁以下儿童的疾病治疗、免疫接种和孕妇的检查治疗等，条件相对较好，开展的诊疗项目比较齐全，加之儿童的依从性差，故锐器伤较高。检验科人员负责门诊、病房患者的采血工作以及相应的检测工作，锐器操作相对其他科室也更加频繁。病理科包含了相关的病理标本采集等业务，锐器操作相对也较为频繁。上述情况与国内以及西方发达国家报道的有差异，国内以及西方发达国家锐器伤主要发生在ICU、急诊科、手术室、内科或外科普通病房等[2，10-12]。分析其原因可能与各地医院的科室工作强度、治疗方法、侵袭性操作多少不同有关。此外，研究发现未接受锐器处理专业培训的医护人员锐器伤发生率为64.4%，显著高于接受过培训的医护人员锐器伤发生率。所以，加强医护人员普及性预防教育，尤其是提高有效处理锐器的能力，是降低职业感染的关键。

3.3 塞军医护人员锐器伤的预防对策 本研究结果发现，锐器伤常发生在重套针帽、掰安瓿瓶碎裂之时以及在取下注射器或输液器上的针头时。头皮针、安瓿和刀片是造成锐器伤的主要用品，这与非洲尼日利亚的一项多中心研究[13]的结果类似，也与国内针刺伤以及徒手掰安瓿是发生锐器伤的最常见原因的结果[14-15]相一致。因此，其防范措施具有共性，如提示医院工作人员在工作中掰安瓿时，可以用纱布包裹安瓿后或借助医疗器具再折断，避免用手直接接触安瓿。本研究发现，锐器伤受伤的原因多为操作仓促、不熟练或不规范、工作场所照明不足，甚至是锐器质量不佳引起。调查发现，日常锐器操作中，只有17.4% 的医护人员能正确地用单手将使用过的针头和注射器套回针帽内，这表明80%以上的员工在正确处理针头和注射器方面的训练不足。尚有13.7%的人员不能够将使用过的针头和注射器放到指定的锐器盒中，仅34.7%的人员知道正确处理使用的锐器盒。而且更令人担忧的是，各个科室很难见到规范的标准锐器盒，已有的也是自制简单的纸盒或者塑料袋。该院医护人员“把每一个针头等锐器都视为感染性针头来对待”的意识还远远不足。这些足以说明医院医护人员职业暴露的潜在风险极大。因此，相关部门除了加大针对性规范的技术培训外，还要加强硬件设施的支持，制定管理对策和相关政策，提供具有安全针装置的产品等[16]，这些对于降低锐器伤的职业暴露也至关重要。虽然本研究中医护人员锐器伤暴露很常见，但发生锐器伤后，仍有33.7%的人员不知如何处理伤口。有4.2%的医护人员回答说，如果发生锐器伤，他们会立即向上级报告。这个比例低于埃塞俄比亚的42.3%[17]和尼日利亚的37%[13]。

4 小结

塞军医护人员的锐器伤职业防护意识和水平均较低，发生情况较为严重，不容乐观，其原因影响因素也是多方面的。我援塞军事医学专家组应对塞军医护人员开展针对性的干预措施，尤其是锐器处理安全教育和针对性培训，督促医院加强日常监督、健全锐器伤防护的硬、软件设施建设，健全监测报告跟踪制度，以减少职业暴露的危险，从而确保医院工作人员的职业安全。

志谢：塞拉利昂军队第34医院Henry S Bangura少校和首批塞拉利昂军事医学专家组给本次调查提供了大力支持和帮助, 在此深表谢忱!

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