354例肝病患者细菌感染病原学特点及抗菌药物选用分析

王佳良，钱 华

(绍兴市立医院 药剂科，浙江 绍兴 312000)

慢性肝病特别是肝硬化患者肠道微生态失调、细菌易位增加和免疫失调较易并发细菌感染，细菌感染是肝病患者出现胃肠道出血、稀释性低钠血症、肝性脑病、急性肝衰竭等并发症的重要影响因素[1]，同时感染会导致患者生活质量下降、医疗费用增加。本文对我院肝病科住院患者细菌感染的病原学特点及药物选择进行分析，以期为临床诊疗早发现、及时采取有效的治疗措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院肝病科2014年1月—2016年12月收治的肝病合并细菌感染且培养阳性患者共354 例, 其中男276例, 女78 例, 年龄21～74岁, 平均37.5岁。细菌感染诊断参照2001年中华人民共和国卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》[2]。肝病患者中诊断为慢性肝炎45例，重症肝炎82例，肝硬化149 例。

1.2 标本处理 肝病住院患者出现感染征象使用抗菌药前留取相应部位的标本，在床边接种于美国Bact 血培养基，进行细菌培养，应用全自动细菌鉴定系统鉴定阳性菌。

1.3 药敏试验 采用纸片扩散法(K-B法)，结果按照美国临床和实验室标准协会(CLSI)2012年版推荐的方法进行判定。以金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、和铜绿假单胞菌ATCC 27853为质控菌株，均购自美国模式培养物集存库。

1.4 结果分析 采用WHONET5.4软件分析处理耐药性监测结果。

2 结果

2.1 标本来源 354 例细菌培养阳性的感染患者中，呼吸道感染117例(33.05 %)，败血症74例(20.90%)，腹部感染64例(18.08 %)。详见表1 。

表1 标本来源

2.2 细菌种类及分布 送检共获得细菌398株，主要菌属(种)见表2，其中革兰阴性杆菌256 株(63.1 %)、革兰阳性球菌136 株(34.2 %)、厌氧菌11株(2.7 %)。革兰阴性杆菌占前5 位的菌种分别为：大肠埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)、气单胞菌属 (AER)、不动杆菌属(ACI)、铜绿假单胞菌(PAE)。革兰阳性球菌占前5 位的菌种分别为金黄色葡萄球菌(SA U)、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、链球菌属(STR)、肠球菌属 (ENF)、肺炎链球菌 (SPN)。以上10 种主要细菌占总细菌数的89.20 %，来源标本见表2 。

表2 主要菌属(种)的标本来源

注：大肠埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)、气单胞菌属 (AER)、不动杆菌属(ACI)、铜绿假单胞菌(PAE)、金黄色葡萄球菌(SAU)、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、链球菌属(STR)、肠球菌属 (ENF)、肺炎链球菌 (SPN)。

2.3 主要病原菌耐药性 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、头孢唑林、头孢西丁、红霉素等耐药率达50%以上，对庆大霉素和利福平较为敏感，对万古霉素和替考拉宁的敏感性强；大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、环丙沙星等耐药率达50%以上，对头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、复方新诺明等出现不同程度耐药，对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感性较强。主要革兰阴性菌对临床常用抗菌药的耐药率如表3所示。

表3 主要革兰阴性杆菌抗菌药物耐药率

3 讨论

文献报道肝病患者由于肝功能受损、免疫功能缺陷，导致机体抵抗力下降，易诱发细菌感染[3]，会直接影响患者的疾病进展。有效控制细菌感染可改善肝病预后，而肝病合并细菌感染的病原菌种类及分布有其特点，伴随抗菌药的应用其耐药性也在变化[4]。根据细菌培养及药敏实验结果选择抗菌药是最理想的，但临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等在标本送检的同时积极进行经验性抗感染治疗仍是关键。

本研究结果显示，我院细菌培养阳性患者的标本以呼吸道感染为主，占33.05%，其次为败血症、腹部感染、尿路感染，与国内报道相似[5]。呼吸道感染细菌培养阳性患者较多与痰标本阳性检出率较高及我院收治的患者重症肝炎及晚期肝硬化患者较多有关。结果还显示，检出的细菌中大肠埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)占据前3位，大肠埃希氏菌主要检出于血液、腹水及中段尿，克雷伯氏菌属感染主要检出于痰中，而气单胞菌属感染主要检出于在血液、腹水，不动杆菌属、铜绿假单胞菌感染主要发生于呼吸道。在阳性球菌中，各种标本均以凝固酶阴性葡萄球菌占优势，尿液的肠球菌较多, 肺炎链球菌痰液较多。

本次研究中，检出的革兰阳性球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌11例占55.00%，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌37例占75.51%，药敏试验显示此二种菌对青霉素、头孢唑林、头孢西丁、红霉素等耐药率达50%以上，参照卫生部2009年38号文件不能作为经经验性用药，对庆大霉素和利福平较为敏感(耐药率小于30%)，但此两种药物不良反应较多，故应谨慎使用，对万古霉素和替考拉宁的敏感性强，几无耐药，可作为临床治疗肝病合并重症革兰阳性球菌感染的首选药物。革兰阴性杆菌中大肠埃希菌产ESBLs 菌株占22.03%，肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株，占14.89%，表3显示此二种菌株对一些常用药物如氨苄西林、哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛、环丙沙星等耐药(耐药率达50%)；头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、复方新诺明等，虽有不同程度耐药但耐药率小与30%，可作为经验性用药；亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感性较强，这些药物可考虑作为该菌感染的首选药物。

从我院肝病患者不同部位细菌感染病原学、药敏可知，对于呼吸道感染，革兰阴性菌和阳性菌比率相近且病原谱广，但耐药菌较为多见，对于药物的选用可用青霉素类酶复合制剂、头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等，当抗菌治疗无效时可能是真菌或厌氧菌感染需改用抗厌氧菌或抗真菌药物。败血症主要以大肠埃希菌、气单胞菌感染为主，考虑大肠埃希菌产ESBLs较高，可选用敏感性较高的β-内酰胺类酶复合制剂、第三代头孢菌素或碳青霉烯类等，此几类药对气单胞菌也有较好疗效[6]。腹部、尿路感染以大肠埃希菌为主，应选用β-内酰胺类复合制剂、三代头孢菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类等。

对于肝病患者选用抗菌药时既要考虑细菌培养和药敏试验结果，还要考虑药物对肝的损害，许多抗菌药物在肝脏代谢，因此选用抗菌药物时更应避免对肝脏的损害，在护肝及支持等治疗基础上，选用第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类、碳青酶烯类、氨基糖苷类、万古霉素类等肝脏毒性较小药物。阿奇霉素、替硝唑、甲硝唑等应用时需根据病情状况注意调整剂量。虽然大多数肝病的细菌感染经抗菌药的使用取得了较好的疗效, 但疾病的治愈取决于肝病本身是否得到较全面积极的治疗， 同时在抗菌药运用上要高度重视抗菌药的毒副作用, 禁用或慎用有肝肾毒性、影响凝血功能的药物，做到安全、有效、经济用药。

参考文献：

[1] 蔡均均，韩涛. 2013年欧洲肝病学会肝硬化细菌感染立场声明[J]. 临床肝胆病杂志.2014,30(7):588-591.

[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志，2001,81:3.

[3] Pleguezuelo M，Benitez JM，Jurado J，etal． Diagnosis and management of bacterial infections in decompensated cirrhosis[J].World Hepatol，2013，05 (1) : 16-25．

[4] Zuckerman MJ, Menzies IS,Ho H,etal. Assessment of intestinal permeability and absorption in cirrhotic patients with ascites using combined sugar probes[J]. Dig Dis Sci, 2004, 49:621-626.

[5] 张文先,潘越峻,郭家伟等.肝病住院患者152例医院感染情况的调查[J].中华全科医师杂志,2014,13(12):1040-1041.

[6] 方海英,李医,陈晓，等.肠道外感染气单胞菌属的临床分布与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志.2015,25(7)：1454-1456.