双切口双钢板内固定对SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的修复效果及稳定性研究

许宇达，徐荣明

(浙江大学明州医院 骨科，浙江 宁波 315100)

胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau，FTP)是一种常见的由暴力或者轴向压力造成的关节内骨折疾病[1]。由于胫骨平台在膝关节中主要祈祷承重作用，且其结构复杂，其上附着有多种韧带，临床治疗难度较大，预后较差，术后常遗留骨关节炎改变或者关节稳定性较差。尤其是SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP病情严重且复杂，可累及内、外侧踝，多合并严重的关节面塌陷、骨干与干骺端的分离[2]，若处理不当，早期多有感染、软组织坏死、下肢静脉血栓形成等，晚期可出现畸形愈合、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症，严重影响膝关节的稳定性及功能恢复[3]。近年，我院在SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP治疗中引入双切口双钢板内固定技术，疗效令人满意。

1 资料和方法

1.1 对象选取 选取2013年9月—2017年4月我院收治的SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP患者64例，均为单侧骨折。纳入标准：(1)符合FTP相关诊断标准[4]，并经膝关节影像学检查及医师查体确诊；(2)Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型FTP；(3)新鲜闭合骨折，且无重要神经、血管损伤；(4)自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)Schatzker分型的Ⅰ～Ⅳ型FTP；(2)病理性骨折、陈旧骨折、开放性FTP，或出现软组织严重挫伤、神经血管损伤等严重并发症；(3)合并偏瘫、重症肌无力等影响患肢功能锻炼的疾病，或既往有膝关节外伤及手术史；(4)合并严重心脑血管疾病、凝血功能障碍等无法耐受手术者；(5)各种原因无法完成随访者。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 分组及一般资料 将本组患者随机分为对照组和观察组，每组32例。其中，对照组男19例，女13例；年龄29～68岁，平均45.73±9.15岁；致伤原因：交通事故14例，坠跌10例，重物砸伤8例；Schatzker分型：Ⅴ型17例，Ⅵ型15例；合并损伤：交叉韧带8例，副韧带4例，半月板3例。观察组中男20例，女12例；年龄27～67岁，平均45.85±9.22岁；致伤原因：交通事故16例，坠跌11例，重物砸伤5例；Schatzker分型：Ⅴ型18例，Ⅵ型14例；合并损伤：交叉韧带6例，副韧带5例，半月板5例。2组患者各项临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 患者在入院后首先行患肢抬高、跟骨牵引，消肿止痛等对症治疗，并进行术前相关检查，排除具有手术禁忌症的患者。待骨折部位消肿且经观察血运正常时进行择期手术，通常在入院后5～7d内进行。术前24h应用抗生素，常规备血、导尿，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，止血带下手术治疗。

1.3.2 手术方式 对照组：予以切开复位内固定治疗。患者取仰卧位，前外侧或膝前正中入路，仔细清理关节腔内存留的血凝块以及碎骨，探查患者交叉韧带和半月板损伤情况。向上牵拉半月板，充分暴露关节面，直视下通过挤压、牵引、撬拨等方法分为胫骨平台，使关节面平整，临时克氏针固定，C型臂X线机透视对位线满意后，骨折缺损处取自身髂骨进行填塞修复；选择松质骨拉力螺钉或解剖钢板固定，若患者合并半月板损伤，应在术中同期进行修复，若半月板损伤严重，在征得患者家属同意下进行切除；若存在交叉韧带或副韧带损伤，亦行术中同期修复。经X线检查满意后，牢靠固定，闭合关节腔及手术切口，留置负压引流管，弹力绷带外固定。观察组：采用双切口双钢板内固定治疗。患者取仰卧位，采取小腿上段后内侧和前外侧联合切口，先在胫骨内侧做纵行切口，在鹅足后方显露骨折位置，手术在C型臂X线机辅助下进行，翻开劈裂骨块，撬起压缩骨折部分，下部缺损空腔内植入自体髂骨，关节面修复平整后采用术前已经成型的解剖钢板进行固定。于胫骨干骺端前外侧与髌骨外侧1～2cm处做平行于髌骨长轴的切口，跨过Gerdy结节至胫骨结节前外侧，进一步暴露骨折端；同样借助C型臂X线机平整关节面，解剖钢板固定(图1)。对合并半月板、交叉韧带或副韧带损伤者，处理方法与对照组一致。

1.3.3 术后处理 术后严密观察患者体征，给予抗感染、消肿、预防静脉血栓等常规治疗和对症治疗。切口负压引流1～2d，术后3～14d根据患者恢复情况可逐步进行膝、踝关节屈伸训练，2 w后下床借助拐杖进行不负重活动。定期行膝关节X线片检查，评估骨折愈合情况，待骨折线完全消失后方可进行负重行走。

1.4 观察指标 记录患者的手术时间、术中出血量、住院天数、骨折愈合时间和开始负重时间；随访1年，测定胫骨平台内翻角(TPA)和后倾角(PSA)，采用纽约特种外科医院(HSS)膝关节功能评分系统[5]评估患者的膝关节功能，满分100分，根据分值可分为4级：①优：>85分；②良：70～85分；③中：60～69分；④差：<60分。统计并发症情况，包括感染、畸形愈合、膝关节不稳(前后抽屉试验、轴移试验、Steinmann试验、侧方应力试验等膝关节物理检查任一项阳性)等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行数据统计和分析。计量资料组间比较行t检验；计数资料组间比较行χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

(A)术前 (B)术后图1 患者(男，56岁，Schatzker Ⅵ型)正侧位X线片

2 结果

2.1 手术情况及并发症情况比较 观察组住院天数、骨折愈合时间、开始负重时间、术后1年TPA和PSA均显著低于对照组(P<0.05)，两组手术时间、术中出血量无明显差异(P>0.05)；见表1。观察组畸形愈合率、膝关节不稳率、骨折不愈合率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 膝关节功能情况 观察组膝关节功能优17例，良13例，优良率93.75%；对照组优13例，良10例，优良率71.87%；观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.379，P=0.020)。

表1 两组手术情况比较

3 讨论

SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP是均属于高能量损伤FTP，在外力作用下患者胫骨内外踝骨发生移位，关节面塌陷，使得胫骨踝的解剖结构发生巨大改变，对膝关节功能影响较大，致残率较高。因此，临床治疗上力求骨折准确复位、恢复膝关节力线及稳定性、改善膝关节功能、减少并发症、降低致残率。目前，手术治疗FTP的技术水平已得到较大提升，观念和认识也更加完善，但对于复杂FTP的手术方式、入路依然存在争议，目前仍是FTP治疗的难点[6]。

以往多采用膝关节正中切口钢板内固定治疗复杂FTP，可充分暴露关节面，对于交叉韧带、半月板等的显露亦较方便，利用骨折及软组织修复，最大限度的恢复膝关节功能[7]。然而胫骨上段前内侧软组织少，有“皮包骨”特点，此切口势必需广泛剥离皮下软组织，破坏血运，加重术后伤口感染、骨髓炎、胫骨前部皮肤坏死等并发症，且难以获得稳固的固定。内外侧双切口联合入路，可以保证手术医师在术中避开患者胫前相对缺血区域，骨面软组织广泛剥离比例下降，确保了骨折位置的血供，极大程度降低了术后并发症发生率[8]。但需要注意该术式中的内、外两切口之间的距离应至少超过7cm，距离过近可能造成患者局部软组织的过度剥离，导致皮桥缺血坏死。本研究中所使用的双解剖型钢板内固定具有内外两侧螺钉的交叉固定，能够保证胫骨平台部位在矢状面和冠状面同时获得持续、可靠的稳定性，并可以维持下肢正常力线，保证关节面平整，充分体现了中心性固定的生物力学特点。而传统单钢板固定仅能为胫骨平台外侧提供稳定，但对于整个胫骨平台提供的支撑力明显不足，术后容易发生膝关节内外翻畸形、关节面再次塌陷移位、创伤性关节炎等并发症。但该固定由于钢板及螺钉较多，手术时间较长。本研究对比了双切口双钢板内固定与切开复位内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP的效果，结果发现：观察组住院天数、骨折愈合时间、开始负重时间、术后1年TPA和PSA均明显低于对照组，膝关节功能优良率显著高于对照组，而畸形愈合率、膝关节不稳率、骨折不愈合率均明显低于对照组；与杨光煦等[9]的研究结果一致。

综上所述，双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP具有固定稳定性高、膝关节功能恢复率高、术后并发症少等优点。笔者认为，在临床治疗时应综合患者的身体状态、病情及家庭经济情况选择恰当术式。

参考文献：

[1] 杜娟, 秦天芝, 陈晓蓉. 胫骨平台骨折术后运用自制ROMT的效果评价及护理观察[J]. 中国中医骨伤科杂志, 2014, 22(1):65-66.

[2] 朱东波, 李云龙. 双钢板治疗SchatzkerV及Ⅵ型胫骨平台骨折[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(23):88-89.

[3] 黄卫春, 张永进, 杜英勋,等. 内外侧联合入路治疗复杂胫骨平台骨折[J]. 浙江创伤外科, 2016, 21(5):858-859.

[4] 中华创伤骨科杂志编辑委员会. 胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识[J]. 中华创伤骨科杂志, 2015, 17(1):3-7.

[5] 胡永成, 邱贵兴, 马信龙, 等. 骨科疾病疗效评价标准[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 184-186.

[6] 李敬. 前外侧加后内侧入路治疗Schatzker Ⅴ及Ⅵ型胫骨平台骨折的疗效分析[J]. 浙江创伤外科, 2015, 20(6):1139-1141.

[7] 钟仕久. 膝前正中切口双侧钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折临床探讨[J]. 四川医学, 2010, 31(3):355-357.

[8] 冯万文, 夏亚一, 徐杏荣, 等. 经双切口入路手术治疗胫骨平台双髁骨折[J]. 中国矫形外科杂志, 2011, 19(20):1693-1696.

[9] 杨光煦, 刘启圣, 欧阳传炜, 等. 膝内外侧双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折的效果分析[J]. 创伤外科杂志, 2017, 19(1):26-29.