老年弥漫性大B细胞淋巴瘤中c-myc、Bcl-2检测的意义及与预后的关系

苏 蕊 黄 耘 王思力

(厦门大学附属第一医院血液科，福建 厦门 361003)

淋巴瘤是一种起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，可累及全身各组织器官，临床可表现为盗汗、消瘦、发热、瘙痒等〔1〕。临床上常将淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)，其中以NHL为主要类型，而弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)则是NHL中最常见的类型〔2，3〕。DLBCL在遗传学、形态学及临床表现上具有高度异质性，同时具有恶性度高、病程进展迅速的特点，且DLBCL多发于老年人，患者的中位生存期通常不足1年〔4〕。影响DLBCL患者病情发展的因素众多，相关研究证实，部分DLBCL患者存在基因易位、扩增，表明基因的扩增和易位可能会影响DLBCL的疾病发展〔5～7〕。c-myc基因隶属myc基因家族，其参与了基因的转录调控，同时对细胞的生长、增殖和凋亡都有重要的调控作用，多种肿瘤的发生发展与c-myc基因结构异常密切相关〔8〕。Bcl-2基因是细胞凋亡调节基因，其主要通过抑制细胞凋亡来干扰肿瘤细胞，对淋巴瘤患者化疗和放疗时的敏感性有重要的作用。相关研究发现，Bcl-2基因异常表达与肿瘤患者的近期疗效和预后有关〔9〕。本研究旨在探讨老年DLBCL中c-myc、Bcl-2检测的临床意义及与预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月至2016年7月期间厦门大学附属第一医院接受治疗的DLBCL患者94例，收集其手术时切除的DLBCL组织作为病例标本。纳入标准：①所有患者均经过病理学检测确诊为DLBCL；②术前均未进行过放化疗治疗；③预计生存时间>3个月；④临床资料完整。排除标准：①DLBCL复发者；②合并有其他恶性肿瘤者；③合并有肝、肾等重要器质性疾病者；④不能耐受化疗者；⑤随访失联者。94例患者中男53例，女41例，年龄60～78岁，平均(66.7±5.2)岁。

1.2荧光原位杂交(FISH) 所有患者的病理组织标本在离体后经甲醛固定，进行常规的石蜡包埋切片。将组织切片置于烤箱中以65℃的温度烘烤3 h左右，二甲苯脱蜡处理，在100%乙醇I中浸泡5 min，后依次在100%乙醇、95%乙醇、85%乙醇、70%乙醇中各浸泡2 min，滴加蛋白酶K工作液，置于烤箱中以37℃的温度孵化12 min，柠檬酸钠缓冲液(SSC)漂洗5 min，重复两次。梯度乙醇(70%乙醇、85%乙醇、100%乙醇)脱水，烘干干燥。将配置好的探针(c-myc探针、Bcl-2探针均购于美国Abbott Vysis公司)混合物滴加在组织切片上，盖上盖玻片，树胶封边，采用原位杂交仪(购于Abbott molecular雅培分子公司，型号：thermobrite s500-24)进行FISH检测。c-myc基因检测结果显示1个红绿融合信号和2个未融合的红绿信号代表发生易位；显示2个红绿融合信号代表正常；显示红绿信号融合信号≥3个代表发生扩增。Bcl-2基因检测结果显示1红1绿信号及1个红绿融合信号代表发生易位；显示2红2绿信号代表正常；显示1～2个绿信号及红≥3的信号代表发生扩增。

1.3治疗方法 所有患者均采用R-CHOP化疗方案，治疗前静脉滴注375 mg/m2的美罗华，注意预防美罗华的不良反应及过敏反应。第1天静脉注射750 mg/m2环磷酰胺、50 mg/m2多柔比星、1.4 mg/m2长春新碱，第1～5天口服泼尼松龙 60 mg/m2，化疗前采取水化、碱化措施，化疗前0.5 h可通过静脉滴注托烷司琼5 mg预防患者发生消化道反应，21 d为1个疗程，治疗3～4个疗程。患者在治疗结束后采用正电子发射计算机断层显像/计算机断层摄影术(PET/CT)进行疗效评价，评价标准为：完全缓解(CR)：全部病灶均消失，淋巴结的横径<1.5 cm；部分缓解(PR)：未出现新发病灶，且原有病灶缩小，当病灶个数超过6个时，计算较大的6个病灶的最大垂直径乘积之和(SPD)，SPD缩小程度超过50%；当病灶个数为6个或不足6个时，全部病灶的SPD缩小程度超过50%；无缓解(NR)：有新的病灶出现，或是原病灶增大。

1.4预后评价标准 采用国际预后指数(IPI)评价患者预后，年龄≥60岁、分期处于Ⅲ～Ⅳ期、淋巴结外病变数目≥2个、全身状态评分≥2分、血清乳酸脱氢酶(LDH)水平升高均可得1分，总分为5分，得分越高代表预后越差。对所有患者进行1年的随访，了解患者疾病发展情况，计算患者的无进展生存期(PFS)，随访方式为电话随访和门诊复查相结合。

2 结 果

2.1c-myc、Bcl-2基因的FISH检测结果 94例DLBCL患者中，FISH检测结果显示，c-myc基因正常例数为66例(70.21%)，扩增例数为21例(22.34%)，易位例数为7例(7.45%)；Bcl-2基因正常例数为67例(71.28%)，扩增例数为23例(24.47%)，易位例数为4例(4.26%)。c-myc基因与Bcl-2基因同时异常(双打击)共12例(12.77%)。

2.2c-myc、Bcl-2基因结构异常与临床病理特征的关系 c-myc、Bcl-2基因结构异常与年龄、性别、LDH值、侵犯部位无关(P>0.05)，与临床分期有关，淋巴瘤临床分期为Ⅲ～Ⅳ期的c-myc、Bcl-2基因结构异常率高于Ⅰ～Ⅱ期，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3c-myc、Bcl-2基因结构异常与短期疗效和预后的关系 c-myc、Bcl-2基因正常、非双打击的临床有效率和PFS分别明显高于c-myc、Bcl-2基因异常、双打击的临床有效率和PFS，c-myc、Bcl-2基因正常、非双打击的IPI得分分别明显低于c-myc、Bcl-2基因异常、双打击的IPI得分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 c-myc、Bcl-2基因结构异常与临床病理特征的关系〔n(%)〕

表2 c-myc、Bcl-2基因结构异常与近期疗效和预后的关系〔n(%)〕

与同基因正常比较：1)P<0.05；与非双打击比较：2)P<0.05

3 讨 论

DLBCL是所有的NHL中最为常见的类型，在发达国家约占NHL总数的35%，我国DLBCL约占NHL总数的46%，DLBCL患者的年龄范围比较广，多发于60～70岁的老年人群，但青年甚至儿童也会患上DLBCL〔10，11〕。40%左右的DLBCL原发部位在淋巴结外，可见于结外任何部位，其中最常见的为胃肠道和骨髓，由于DLBCL在形态学、细胞学、生存率、免疫组织化学表型、对化疗的反应等方面都表现出明显的异质性，因此常常表现出不同的临床特征和生物学行为〔12〕。关于DLBCL的遗传学研究显示，超过80%的DLBCL患者存在基因结构异常的情况，其中以c-myc、Bcl-2发生易位及扩增最为常见。几乎所有的Burkitt淋巴瘤患者都存在c-myc基因易位，虽然DLBCL患者中只有部分存在c-myc、Bcl-2基因结构改变的情况，但这部分患者的治疗效果和预后均会受到一定的影响，因此检测c-myc、Bcl-2基因仍然具有较高的研究价值〔13〕。

本次研究结果显示，DLBCL患者约有30%存在c-myc、Bcl-2基因结构改变，其中以扩增更为常见。双打击在DLBCL中发生率很低，属于少见病。在本研究中，c-myc基因与Bcl-2基因异常共有12例(12.77%)，与国内杨海燕等〔14〕报道基本一致。进一步研究发现，c-myc、Bcl-2基因结构异常与年龄、性别、LDH、侵犯部位无关(P>0.05)，但与临床分期有关(P<0.05)，提示c-myc、Bcl-2基因结构异常与临床分期方面存在相关性，但其相关的内在机制还有待进一步的研究。在近期疗效和预后方面的研究显示，c-myc、Bcl-2基因正常的临床有效率和PFS分别明显高于c-myc、Bcl-2基因异常的临床有效率和PFS，IPI得分分别明显低于c-myc、Bcl-2基因异常的IPI得分，说明c-myc、Bcl-2基因异常不利于治疗，且这类患者预后较差。非双打击的临床有效率和PFS明显高于双打击的临床有效率和PFS，且IPI得分明显低于双打击的IPI得分，提示双打击预后较差。c-myc是myc基因家族的一员，具有促进基因分裂并使细胞无限增殖的功能，在正常情况下c-myc处于沉默状态，在发生c-myc基因易位和扩增时被激活，进而对细胞周期进行调控，导致DLBCL患者病情恶化，增加治疗难度，同时不利于患者预后。Bcl-2是一种对细胞凋亡起到抑制作用的原癌基因，同时还能通过多个位点的磷酸化对细胞由G0期向S期转化的时间进行调控，从而影响细胞增生。一项体外实验表明，抑制核转录因子(NF)-κB p65后能够下调Bcl-2的表达，进而诱导NHL细胞凋亡，这说明了Bcl-2低表达能诱导NHL细胞凋亡，并部分解释了NF-κB p65对NHL细胞调控的机制〔15〕。

总之，临床上可对DLBCL患者的c-myc、Bcl-2基因进行检测，以评估患者的预后。

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