前内侧小钢板辅助技术联合外侧锁定钢板治疗老年肱骨近端粉碎性骨折22例

郑炜 李阳 陈建文 邹善琪

肱骨近端骨折是老年人的常见骨折之一，对于Neer分型三部分和四部分骨折目前主要采用肩关节置换、髓内钉固定或单独外侧锁定钢板固定的方法，这些方法存在各自的优缺点。Gupta等[1]通过荟萃分析得出切开复位内固定治疗移位肱骨近端骨折的疗效优于人工关节置换等方法。吴晓明等[2]认为与锁定钢板相比，髓内钉手术时采用了微创的间接复位方法，对骨折周围的软组织干扰和破坏小，且在力学上可获得更坚强固定，但此研究对三部分和四部分骨折还不明确。孙琦等[3]认为目前肱骨近端骨折重建内侧支撑已经被大部分医生认可，但哪种内侧支撑的方式最佳仍然存在争议。肱骨近端内侧结构的稳定是该型骨折获得良好预后的关键。另有一些学者使用外侧锁定钢板联合前内侧重建钢板或三分之一管形钢板治疗该型骨折。但是重建钢板或三分之一管形钢板存在明显的问题如术中安放困难，对肱二头肌腱的激惹明显，部分磨损会引起肱二头肌腱断裂，严重影响疗效。笔者认为前内侧小钢板辅助技术联合外侧锁定钢板可以有效获得老年肱骨

近端骨折块解剖复位，能较好达到内侧结构的稳定性。本研究回顾分析了22例使用该技术的老年肱骨近端粉碎性骨折患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2016年6月在本院住院手术的老年闭合性肱骨近端粉碎性骨折患者22例，男 7 例，女 15 例；年龄 62～81（69.2±16.2）岁。骨折分型情况：Neer分型三部分骨折13例，Neer分型四部分骨折9例；损伤原因：摔伤16例，车祸伤6例。纳入标准：（1）患者年龄＞60岁；（2）骨折 Neer分型为三部分或四部分骨折。排除标准：（1）肱骨内侧结构稳定；（2）合并基础疾病不能耐受手术者；（3）开放性骨折。

1.2 手术方法 术前常规摄肩关节片及三维CT重建。全身麻醉或颈丛麻醉，沙滩椅位。术区常规消毒、铺巾，取前外侧切口长约10cm，依次切开各层，从胸大肌与三角肌间隙分离进入，注意保护头静脉，显露骨折端，见肱骨近端粉碎性骨折，移位明显，清除骨折端软组织及血凝块后，成功将骨折端复位并维持，术中显露肱二头肌肌间沟，因解剖关系肱二头肌肌间沟为肱骨近端骨皮质较厚，解剖标志明显，可以指导复位。紧贴小结节内侧放置指掌骨锁定钢板固定，远近各2枚锁定螺钉，长度1.4cm即可，近端锁定螺钉需注意不能进入关节面，放置钢板时必须肱骨头无内翻。外侧以肱骨近端锁定钢板作内固定（图1a），骨折缺损处予以同种异体骨植入。术中在C型臂X线机透视下进行钢板螺钉安放（图1b和1c）。冲洗切口后，放置一负压引流瓶，依次缝合切口，包扎。

图1 术中钢板安放位置示意图（a：术中放置的肱骨近端锁定钢板；b：放置双钢板后的肱骨近端正位片；c：放置双钢板后的肱骨近端侧位片）

1.3 随访指标 术后3d、1个月、2个月、3个月、半年、1年时复查X线片，评估骨折愈合情况。肩关节功能评分采用Neer评分，满分100分，其中疼痛35分，功能使用情况30分，活动度25分，解剖复位10分。优：＞90 分，良：80～89 分，中：70～79分，差：＜70 分。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）。

2 结果

本组患者平均手术时间130min，平均术中出血量300ml，平均住院日15d。无一例发生术中损伤肱骨内侧血管。本组22例患者均获得随访，有2例分别于术后4个月及术后6个月失访，随访期间无一例死亡。随访时间4～27（15.0±6.7）个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间 2～4.5（2.8±0.9）个月，无一例出现肱骨内翻畸形或内固定失败。根据Neer评分，疗效优12例，良6例，中3例，差1例，优良率81.8%。典型病例影像学资料见图2。

图2 患者，男，62岁。摔伤，三部分骨折，手术前后影像学资料（a、b：术前X线片；c：术前CT提示粉碎性肱骨近端复杂骨折；d：术后3d X线片；e：术后3个月X线片）

3 讨论

本研究表明前内侧小钢板辅助技术操作方便，可以有效辅助外侧锁定钢板获得肱骨近端内侧稳定性，取得满意的疗效。虽然外侧锁定钢板广泛应用于肱骨近端骨折，但是对于老年肱骨近端粉碎性骨折效果欠佳。Sproul等[4]报道锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有一定的内固定失败率及并发症发生率，其常见的并发症有内翻畸形（16%）、肱骨头坏死（10%）及螺钉穿出肱骨头关节面（8%）等。分析认为肱骨近端内侧壁的稳定性是获得良好预后的关键。曾浪清等[5]通过生物力学实验，认为肱骨近端内侧骨皮质支撑具有最佳的生物力学性能，稳定性能最好。目前肱骨内侧支撑方法很多，有通过自身骨移植来达到解剖复位，但这通常需要取患者自身髂骨植骨。Egol等[6]报道在钢板内固定的同时，于近端填塞磷酸盐骨水泥来增强内固定的稳定性。Hettrich等[7]在钢板内固定的同时采用6～8cm同种异体腓骨骨内植入于肱骨近端髓腔，使肱骨头得到支撑，能有效预防术后肱骨头塌陷、内固定失败。Chowdary等[8]报道利用三分之一管型钢板反置放于肌间沟处固定，使肌腱在管型钢板凹槽内活动，疗效满意。但笔者认为老年患者骨质疏松明显，管型钢板固定仍会导致复位丢失，如螺钉松动则会切割肌腱，导致肱二头肌肌腱损伤。笔者认为于肱二头肌肌腱内侧小结节处放置But－tress掌骨锁定板，不受骨质疏松的影响，固定牢靠。并且肌间沟处皮质较厚，解剖标志明确，可指导复位。掌骨锁定板放置在肱二头肌肌腱内侧，干扰小，不会引起肌腱损伤。对于2块钢板放置的顺序，笔者认为前内侧钢板必须首先放置，将肱骨头固定成一整体，再处理大结节，使手术相对简单，大结节的处理非常重要，必须将肩袖缝合到位再固定外侧钢板。本研究中所有患者均获得良好内侧固定，无一例出现骨折端内翻或者内固定失败。肱骨近端血供主要由旋肱前动脉及旋肱后动脉提供。前内侧小钢板技术可以有效避免损伤内侧旋肱前动脉。Gerber等[9]的观点认为旋肱前动脉是肱骨近端最重要的血供，旋肱后动脉次之。然而最近的大量文献指出肱骨近端的大部分血供实际上是由旋肱后动脉提供的。Hettrich等[10]研究报道肱骨头灌注的64%来自于旋肱后动脉，旋肱前动脉则提供余下的36%。Sandstrom等[11]通过灌注法发现旋肱后动脉较旋肱前动脉粗。陈雨等[12]解剖学研究得出大结节下缘54.5～57.9mm、肩峰锁骨端下缘58.5～62.7mm以内为旋肱前动脉走行区域，大结节下缘49.3～52.7mm、肩峰锁骨端下缘59.2～63.4mm为旋肱后动脉走行区域。这些数据通过骨性标志确定旋肱前动脉及旋肱后动脉的位置，大致估计手术操作的安全区域，也为治疗肱骨近端骨折设计安全入路提供了简便的方法，笔者认为大小结节下5cm是安全区域，钢板长度不应超过5cm。本研究手术前内侧使用的指掌骨锁定板为直形5、6、7孔或T形5、6孔，最长为5cm，对旋肱前动脉干扰较小，尽最大可能保护血供。本研究纳入患者中，无一例出现术中损伤旋肱前动脉。

肱骨近端骨折术后康复锻炼也是手术成功的重要组成部分，笔者遵循北京积水潭医院的功能锻炼法：第1周被动前后运动；第2周被动前屈上举；术后第1个月来院复查后开始进行被动外展，借助木棒顶住患侧手掌将患肩外展，如患肩疼痛不明显，则增加患肩外旋（即患肢紧贴身体，用木棒将患侧手掌推出）。术后3个月如骨折初步愈合则进行上举牵拉锻炼。

综上所述，前内侧小钢板辅助技术联合外侧锁定钢板可以在原有外侧切口内有效获得肱骨近端内侧固定，避免损伤内侧血管，达到较好的短期效果。但本研究纳入病例数较少，随访时间较短，中远期疗效仍有待大样本长时间的随访证实。

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