中重度宫腔粘连患者宫腔镜术后二次探查的临床价值

毛艳芬 王联欢 刘淑华

宫腔粘连是由于各种原因（包括手术、刮宫、感染等）引起子宫内膜损伤和感染所致的子宫颈管、子宫内膜和子宫肌层粘连[1]。宫腔粘连治疗的目的是恢复宫腔的正常大小和形态，促进内膜修复、防止粘连复发，恢复正常的生殖功能。宫腔镜下行宫腔粘连分解术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是恢复宫腔形态的有效方法。然而术后仍有较高的复发率（3.1%～23.5%），特别是重度宫腔粘连者，复发率为20%～62.5%[2]。本文回顾性分析宫腔镜二次探查对中重度宫腔粘连患者月经情况、子宫内膜厚度及妊娠结局的影响。

1 对象和方法

1.1 对象 选择杭州市中医院2015年1月至2017年1月宫腔镜下确诊为中重度宫腔粘连，并行TCRA成功重建宫腔形态的患者60例。按照1988年美国生殖协会（AFS）提出根据月经情况及宫腔镜和输卵管造影（HSG）检查结果综合评分的分类方法[3]分为轻、中、重度。粘连按范围＜1/3、1/3～2/3、＞2/3，分别记 1、2、4 分；按类型膜状、膜状＋致密、致密分别记1、2、4分；月经按正常、减少、闭经分别记0、2、4分；总分1～4分为轻度，5～8分为中度，9～12分为重度。根据术后是否行宫腔镜二次探查分为治疗组和对照组各30例。两组患者年龄、AFS评分、妊娠次数、宫腔操作次数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。既往宫腔操作史为宫腔粘连的主要病因，其中以难免流产、稽留流产、不全流产为主，占 55.0%（33/60）。排除标准：（1）不明原因阴道不规则出血；（2）子宫肌瘤直径≥3cm；（3）有血液系统疾病者；（4）子宫内膜异位症或子宫腺肌病；（5）子宫内膜结核或内分泌因素导致的闭经；（6）生殖道急性炎症期患者；（7）严重心肺疾病者；（8）其他原因导致不孕者，如免疫性、内分泌因素、输卵管因素导致的不孕。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 宫腔镜手术治疗 排除手术禁忌证后，于子宫内膜增殖期（月经干净后3～7d，闭经者不限制）在喉罩麻醉下行TCRA，术中采用宫腔内操作系统（法国摄普乐公司），配备宫腔镜微型剪刀、电视腹腔镜及摄像系统（日本奥林巴斯公司）、持续灌流膨宫泵和电工作站。0.9%氯化钠注射液持续膨宫，膨宫压力不超过150mmHg。宫腔镜下探查，行AFS评分，手术中予宫腔镜微型剪刀锐性分离粘连带，尽可能恢复宫腔的正常解剖结构，术后放置适合宫腔大小宫形环1枚，放置医用几丁糖（上海其胜生物制剂有限公司）10ml。

1.2.2 术后处理 术后第2天开始予以戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20080036，规格：1mg×21 片）口服，2mg/次，2次/d，共 21d，后 7d 加服地屈孕酮片（荷兰Abbott Biologicals B.V，批准文号：H20130110，规格：10mg×20 片），10mg/次，2 次/d。停药转经后第5天开始第2个周期，同法完成第3个周期。治疗组于第3个周期服药转经后月经干净第3～7天再次行宫腔镜探查加取环术，手术方法同第1次手术，如发现复粘，同法用宫腔镜微型剪刀分离粘连。对照组于第3个周期服药转经后月经干净第3～7天行取环术。

1.3 观察指标 （1）术前、术后3个月月经量比较：采用月经失血图法[4]，两组患者的每一张卫生巾使用完毕后，由患者拍照保存，同时对月经血量按月经失血图法评分、填表。将照片汇总后发送给医生，由医生重新分类、评分、填表。根据月经失血图每张卫生巾的血染程度分为，轻度：血染面积≤整个卫生巾面积的1/3，中度：血染面积占整个卫生巾面积的1/3～3/5，重度：血染面积基本为整个卫生巾，评分分别为1、5、20分；遗失的血块大小，＜1元硬币为小血块，计1分；≥1元硬币为大血块，计5分。将每张卫生巾的评分、数量及天数填于卫生巾记数及评分表中。为保证准确性，嘱患者尽量用卫生巾收集经血，经期结束及时发送照片。月经量总评分＝所用卫生巾血染程度分值×对应张数（所用卫生巾轻度血染分值×对应张数＋中度血染分值×对应张数＋重度血染分值×对应张数）＋对应血块分值×血块数；（2）手术前后黄体期子宫内膜厚度比较：两组患者均在术前、术后3个月于黄体期行B超检查测量子宫内膜厚度；（3）妊娠结局：两组患者术后妊娠情况，随访时间3个月～1年；（4）治疗组宫腔粘连复粘率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间和组内比较均采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用秩和检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后月经量比较 两组患者术前月经量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月治疗组患者月经量较对照组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术前后月经量均有改善明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后月经量比较（分）

2.2 两组患者手术前后黄体期子宫内膜厚度比较 两组患者术前黄体期子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月治疗组较对照组明显增厚，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后3个月黄体期子宫内膜均较术前增厚，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者手术前后黄体期子宫内膜厚度比较（mm）

2.3 两组患者妊娠结局比较 治疗组妊娠率为40.0%，对照组妊娠率为20.0%。两组患者妊娠总数、自然妊娠、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）、早孕、早产及足月产比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者妊娠结局比较[例（%）]

2.4 治疗组宫腔粘连复粘率 治疗组患者术前中度粘连19例，重度粘连11例。二次宫腔镜探查时中度粘连者复粘3例，均为轻度粘连，中度粘连者复粘率为15.8%；重度粘连者复粘5例，其中仍为重度粘连1例，中度粘连1例，轻度粘连3例，重度粘连者复粘率为45.5%。

3 讨论

宫腔粘连的发生与既往宫腔操作密切相关，本研究显示不良妊娠宫腔操作是导致宫腔粘连的重要原因。妊娠子宫在高雌激素的影响下变软，子宫内膜基底层更容易在宫腔操作时损伤[5]。而且难免流产、稽留流产、不全流产增加了宫腔感染机会，加重子宫内膜的损伤。迈杜古里大学教学医院长达10年的一项回顾性研究发现宫腔粘连最常见的危险因素与妊娠密切相关，高达61.5%[6]。

宫腔粘连最佳的治疗方法为TCRA，在宫腔镜下可以直观地显示宫腔粘连的部分及程度，从而分离各类粘连。TCRA同样也会造成子宫内膜损伤，导致纤维细胞增生，胶原组织沉积，同时损伤刺激会促进炎性因子释放，促进肉芽组织的形成，它们是造成术后宫腔粘连复发的常见原因[7]。本研究中度粘连者复发率为15.8%，重度粘连者复发率为45.5%，与既往研究结果一致[2，8]。

宫腔粘连首次宫腔镜术后复发率高，术后如何防止新的粘连形成并促进子宫内膜的修复是预防术后宫腔粘连的重要步骤。目前术后防止粘连复发的方法主要包括放置球囊、节育器、防粘连膜，宫腔内注射抗粘连剂，联合大剂量的雌激素、小剂量阿司匹林等药物治疗[7-10]。为减少术后复发，本研究采用TCRA术后联合宫腔放置宫形环，注入医用几丁糖及运用雌孕激素序贯治疗，结果表明中度粘连者复粘率较低，但是重度粘连者治疗效果较差。中重度宫腔粘连患者采用以上防粘连方法术后仍有较高的复粘率，因此需进行术后二次宫腔镜探查术，本研究结果显示术后二次宫腔镜探查可以了解宫腔恢复情况，发现粘连及早分离，弥补第一次手术的不足，并在宫腔镜直视下取环可以看清宫形环情况，若发生嵌顿、断裂，宫腔镜直视下取环成功率较盲目取环成功率高，可减少内膜损伤。美国妇科手术学会（AAGL）推荐，术后2～3个月进行宫腔形态的再次评估较为合适[11]，也有术后5d或术后每月行宫腔镜复查，连续进行3个月宫腔镜探查的报道[12-13]。本研究经过3个周期的雌孕激素序贯治疗后进行宫腔镜二次探查，可减少宫腔操作次数，减少感染机会，从而减少内膜损伤，对于重度粘连第一次手术不能彻底分解粘连，子宫形态恢复不理想者，经过3个周期的雌孕激素序贯治疗后更易分解粘连，使宫腔尽可能恢复至正常形态，较未二次探查组月经情况、黄体期子宫内膜厚度方面改善显著，取得了较好的治疗效果，患者可接受度高，依从性良好。两组妊娠率比较差异无统计学意义，可能与大部分患者随访时间较短有关。

综上所述，宫腔粘连TCRA术后进行宫腔镜二次探查可显著改善中重度宫腔粘连患者的月经情况，使子宫内膜厚度增加，提高妊娠率，因此宫腔粘连TCRA术后进行宫腔镜二次探查是值得临床推荐的。

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