小气道功能指标在儿童哮喘缓解期病情评估中的意义

陈俊松 李敏 汤昱

支气管哮喘（简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复的咳嗽、喘息等为主要表现，是儿童时期最常见的气道疾病。我国不断完善儿童哮喘的防治指南，推广哮喘的规范化治疗，其中肺功能是评价哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘儿童的小气道阻力是气道阻力的主要部分，与哮喘的控制及预后密切相关，近年来肺功能的小气道功能指标越来越受到重视[1]。本研究探讨了小气道功能指标在哮喘缓解期病情评估中的意义。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年10月至2016年6月郑州儿童医院呼吸科门诊患儿100例。入组条件：（1）符合儿童哮喘的诊断标准[2]；（2）均处于急性发作期，之前未曾接受规范化的哮喘治疗；（3）所有患儿监护人均签署知情同意书，愿意配合本次研究。入组患儿诊断明确后给予规范化口服孟鲁司特钠、吸入激素、支气管扩张剂等抗哮喘治疗，3～10个月后98例达到临床缓解期，另外2例中1例因家长要求退出研究，1例因合并肺部感染退出研究。临床缓解期标准：患儿无临床症状、体征，无哮喘发作，肺功能第1秒用力呼气容积（FEV1）≥80%预计值，并维持3个月。98例哮喘患儿中男56例，女42例；年龄 5～13（8.2±3.2）岁；身高 108.5～166.0（135.3±19.2）cm；体重 17.0～65.0（38.5±21.0）kg。选择同期该院健康体检儿童30例作为对照组，无心肺疾病，无过敏性疾病史，无哮喘家族史，4周内无呼吸道感染病史。男17例，女 13 例，年龄 5.5～12.0（8.0±2.5）岁；身高 112.0～162.0（134.6±16.7）cm；体重 17.5～62.0（36.1±18.8）kg。两组儿童性别、年龄、身高、体重等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 对入选患儿的临床资料进行收集，主要包括年龄、病程、规律吸入激素疗程、有无过敏性鼻炎病史、有无特异性皮炎病史、有无哮喘家族史，初诊时根据病情严重程度分为轻中度和重度。

1.2.2 肺功能测定 采用比利时麦迪肺功能仪（Medisoft HypAir肺功能仪）进行肺通气功能检查。仪器预先准备，经过定标，输入身高、体重、性别、出生年月。患儿站立，头部保持自然水平，夹上鼻夹，含住口器，平静呼吸3～5次，最大吸气到肺总量位，然后以最快速度呼气到残气位，重复3次，取最佳值。在整个检查过程中，受试者不得离开咬口，不能咳嗽、停顿、漏气，避免喉中发声。在用力呼气过程中主动发力，尽最大可能呼气到极限[3]。

1.2.3 观察指标 FEV1占预计值百分比（FEV1%）、用力呼气峰流速占预计值百分比（PEF%）、25%肺活量时的呼气流速占预计值百分比（FEF25%）、50%肺活量时的呼气流速占预计值百分比（FEF50%）、75%肺活量时的呼气流速占预计值百分比（FEF75%）、用力呼气中期流速占预计值百分比（MMEF%）。

1.2.4 缓解期哮喘患儿分组 缓解期哮喘患儿分为小气道功能障碍组和肺功能正常组。小气道功能障碍标准：缓解期哮喘儿童肺功能FEV1%、PEF%均＞预计值的80%，且FEF50%、FEF75%、MMEF%3个指标中有2个＜预计值的65%。肺功能正常组：缓解期肺功能指标未达到小气道功能障碍标准的患儿。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q法；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 哮喘发作期、缓解期患儿及对照组儿童肺功能各项指标比较 哮喘发作期患儿FEV1%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、MMEF%均低于对照组儿童，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。哮喘缓解期患儿FEF50%、FEF75%、MMEF%均低于对照组儿童，差异均有统计学意义（P＜0.05）。哮喘缓解期患儿FEV1%、PEF%、FEF25%均高于发作期患儿，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 哮喘发作期、缓解期患儿及对照组儿童肺功能各项指标比较（%）

2.2 缓解期哮喘患儿中小气道功能障碍组与肺功能正常组临床特征比较 缓解期哮喘患儿中，小气道功能障碍组40例，肺功能正常组58例。两组患儿年龄、规律吸入激素疗程、过敏性鼻炎病史、特异性皮炎病史、哮喘家族史等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。小气道功能障碍组患儿病程长于肺功能正常组，哮喘严重程度重于肺功能正常组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。小气道功能障碍组哮喘重度风险是肺功能正常组的 4.127 倍（95%CI：1.755～9.707，P＜0.05），见表 2。

3 讨论

在儿童哮喘指南中，主要以肺功能PEF、FEV1等反映大气道功能的指标作为病情评价和调整治疗的标准，较少运用哮喘缓解期的小气道功能指标评估病情。小气道是指气道直径在2mm以下的气道，相当于第7～19级支气管。与大中气道相比，因其直径较小、管壁菲薄，炎症容易波及全气道及周围组织，加之气道分泌物不易排出，容易出现阻塞。另外，小气道软骨缺如，其结构主要通过肺组织的弹力纤维维持，弹力纤维的破坏将导致小气道阻塞，甚至闭陷。随着研究的深入，小气道功能评价在哮喘等小气道阻塞性疾病中的作用受到重视。哮喘患儿小气道阻力可达总气道阻力的50%～90%，是哮喘气道阻力的主要构成部分，与哮喘控制不佳、急性发作及预后密切相关[4-5]。肺功能作为小气道功能检测重要方法，因其无创，易于配合，在儿童中应用广泛。

表2 小气道障碍组和肺功能正常组患儿临床特征比较

本研究显示，儿童哮喘急性发作期气道指标FEV1%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、MMEF%均有明显下降，提示在急性发作期大小气道均有阻塞。哮喘缓解期反映大气道功能的指标FEV1%、PEF%、FEF25%较急性发作期有明显改善，而反映小气道功能的指标FEF50%、FEF75%、MMEF%较急性发作期比较差异均无统计学意义，与对照组比较亦明显下降，提示大部分哮喘患儿缓解期仍存在小气道阻塞，小气道阻塞的恢复晚于大气道，说明小气道的可逆性较大气道差，这与陈丽洁等[6]的相关报道一致。同时有研究显示儿童哮喘缓解1年后小气道指标才逐渐接近正常[7]。肺功能小气道指标FEF50%、FEF75%、MMEF%反映的是常规通气肺功能的非依赖用力呼气部分，在哮喘急性发作期大气道阻塞的情况下受呼气流速下降影响多伴有小气道指标的下降，而在哮喘缓解期大气道阻塞缓解，小气道指标对气道阻塞的提示作用上升，可用于哮喘缓解期病情的监测[8]。Francisco等[9]研究显示 FEF75%、MMEF%是儿童期哮喘气道阻塞的更加敏感的指标。

同时本研究显示，在缓解期哮喘儿童中，小气道功能障碍组与肺功能正常组相比，在年龄、规律吸入激素疗程、过敏性鼻炎病史、特异性皮炎病史、哮喘家族史等方面比较差异均无统计学意义。这与殷菊等[10]的报道一致。但本研究显示缓解期小气道功能障碍组患儿病程明显长于肺功能正常组，哮喘严重程度重于肺功能正常组。虽然目前认为过敏性鼻炎病史、特异性鼻炎病史及哮喘家族史对哮喘的患病有影响，但是本研究显示这些因素对哮喘儿童的小气道功能可能无显著影响。病程和病情严重程度对小气道功能的影响，可能与哮喘的本质是慢性的气道炎症有关。气道炎症细胞的浸润、黏膜水肿、小气道平滑肌痉挛等加重气道阻塞。长期及反复的喘息发作，亦加重气道炎症。既往研究表明缓解期哮喘患儿存在气道炎症[8，11]。哮喘的气道结构改变存在于整个气道，累及肌层与非肌层部分，哮喘患儿的小气道可能存在“重塑”[12]。哮喘患儿慢性炎症促使小气道外壁核心蛋白多糖和基膜聚糖减少，小气道内壁功能蛋白聚糖增加，导致小气道结构改变。即使无症状的哮喘患儿也存在某种程度的气道阻塞，经过治疗，仍有部分小气道壁增厚，小气道的结构改变不完全可逆[11]。目前研究发现哮喘缓解期部分患儿仍有气道高反应性的存在，同时与小气道功能存在相关性[8]。Huang等[13]研究发现控制良好的哮喘患儿小气道指标MMEF%较正常儿童依旧偏低，同时大部分存在气道高反应性，这部分气道高反应性哮喘患儿的小气道指标MMEF%等下降更明显。戴莉等[14]研究显示临床控制的哮喘患儿小气道功能异常可能与气道炎症持续存在有关，测定患儿小气道功能有助于指导哮喘治疗。

综上所述，哮喘患儿小气道功能指标对于缓解期的气道阻塞敏感，对于儿童哮喘缓解期的病情评估具有临床意义，其与气道高反应性的关系需进一步研究。

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