内镜经鼻扩大入路与显微经鼻入路手术切除垂体瘤的对比研究

2018-05-11刘小红马利亚王振宁叶嘉文刘锡川叶泽驹王海英

中国医药科学 2018年8期

刘小红马利亚王振宁叶嘉文刘锡川叶泽驹王海英

广东省东莞市人民医院，广东东莞 523000

垂体瘤是常见的良性颅内肿瘤，多数为前叶腺瘤，易挤压垂体影响其内分泌功能，也可能压迫神经组织引起头痛、视力减退等症状[1]，影响患者生存质量。目前多给予手术治疗。随着医疗技术的发展，内镜经鼻扩大入路（EEA）在垂体瘤切除术中体现了双人四手操作，器械使用方便，助手配合好；术中鞍底显露清楚，鞍底骨质内侧隐窝与外侧隐窝显示良好，颈内动脉保护良好；同时，可最大范围磨出鞍底骨质，最大范围显露肿瘤，已达到最大范围切除肿瘤；在切除肿瘤的过程中，可以清晰地观察及保护鞍膈，防止鞍膈破裂导致不必要的修补甚至脑脊液漏的发生；充分显示了创伤小、显露好、并发症少等优势[2]。对此，本研究观察EEA与显微经鼻入路在垂体瘤切除术中的应用情况，现报告如下。

表1 两组T1、T2时PRL、GH、ACTH水平比较（±s，nmoL/L）

注：于同组T1时比较，aP＜0.05

组别 n PRL GH ACTH T1 T2 T1 T2 T1 T2研究组 30 5.15±0.73 1.05±0.16a 3.12±0.54 0.72±0.12a 5.12±0.54 5.08±0.51对照组 30 5.22±0.76 1.73±0.34a 3.16±0.58 1.16±0.21a 5.16±0.58 5.12±0.56 t 0.351 9.785 0.267 9.787 0.267 0.280 P 0.727 0.000 0.790 0.000 0.790 0.781

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月～ 2017年2月我院56例垂体瘤患者的临床资料，将行EEA垂体瘤切除术的30例患者纳入研究组，将行显微经鼻入路垂体瘤切除术的26例患者纳入对照组。纳入标准：经MRI诊断、经术后病理检查确诊为垂体瘤者；首次接受手术治疗者；经医院伦理委员会批准，并自愿签署知情同意书者。排除标准：合并恶心肿瘤或重要脏器功能不全者；其他耳鼻喉科疾病者；巨大腺瘤者；口鼻腔感染者；精神智力障碍者。其中研究组男14例，女16例，平均年龄（48.6±6.5）岁，病程（1.06±0.19）年。对照组男12例，女18例，平均年龄（49.2±6.5）岁；平均病程（1.07±0.21）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法两组全麻平卧位。研究组由2位医师行EEA垂体瘤切除术，神经内镜下以0.01%副肾盐水棉片充分收缩鼻腔黏膜；内镜经鼻甲、中鼻道至中鼻甲后缘，将双侧中鼻甲及下鼻甲推向外侧保护，由右鼻孔进入，探测可见蝶窦开口后，于中鼻甲后上缘将一侧鼻中隔根部黏膜弧形向后切除；磨出部分犁壮骨，显露足够范围，切除同样范围对侧鼻中隔黏膜，蝶窦前壁后磨钻完全磨除，去除窦内黏膜；观察颈内动脉及视神经管状态，鞍底骨质内侧隐窝与外侧隐窝，磨除鞍底骨质；于鞍底下后方切开硬膜，肿瘤充分暴露后，尽量沿肿瘤边界环转分离肿瘤，至完全切除、鞍隔下落。然后，探查周围有无肿瘤残留并冲洗，三明治法填塞鞍底，膨胀海绵填塞双侧鼻腔，5d后取出。对照组麻醉、鼻孔选择、鼻黏膜处理方法同研究组；磨钻完全磨除鼻中黏膜、鼻中隔切开后暴露的蝶窦前壁，磨除蝶窦前壁，显露鞍底；但是，对鞍底骨质内侧隐窝与外侧隐窝的暴露不够充分，以至于为了安全起见，磨除鞍底不充分，肿瘤显露不完全，尤其视野到达不了深部结构，盲目环刮，难以切除海绵窦内侧等处的肿瘤，从而导致残留；术后处理方法同研究组。

1.2.2 指标检测方法于术前（T1）、术后2d（T2）时采用ELISA法检测两组患者血清泌乳素（PRL）、生长激素（GH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平。术后7d MRI检查肿瘤切除情况。

1.3 观察指标

于T1、T2时检测血清激素（PRL、GH、ACTH）水平，比较两组垂体瘤切除情况和术后并发症发生情况差异。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0版对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组T1、T2时血清激素水平比较

T1时，两组PRL、GH、ACTH水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；T2时，两组PRL、GH水平均较治疗前降低，且研究组降幅大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组ACTH水平组间及与同组T1时比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组垂体瘤切除情况比较

研究组垂体瘤全切除25例（83.33%），高于对照组14例（53.85%），差异有统计学意义（χ2=5.728，P ＜ 0.05）。

3 讨论

垂体瘤好发于颅内鞍区，易挤压垂体、神经等组织，引起内分泌紊乱、头痛、视力减退等症状[3]，影响患者生存质量。垂体瘤切除术可快速、有效地改善上述症状，但颅内环境复杂，增加了手术难度[4]。传统显微经鼻入路显露范围小、术野清晰度较差等情况增加了垂体瘤复发率和术后并发症发生风险[5]，影响预后。且有报道称，垂体瘤术后复发率约为7%～21%，具有较强的侵袭性[6]，进一步体现了全切的重要性。

表2 两组并发症发生情况比较[n（%）]

深部照明、全景视野是EEA的主要优势[7]。医师于术前可通过内镜观察肿瘤侵袭部位，从而可准确把握颅底暴露范围[8]。从而可针对患者具体情况制定个性化的治疗方案，以合适的颅底打开程度尽量完成对肿瘤的完全切除，有效改善肿瘤挤压垂体、神经等周围组织引起的垂体分泌功能紊乱、视力下降等不良情况[9]。而显微经鼻入路切除术在鞍底的视野呈管状，在较小操作空间中仅能提供有限视野，具有较多视野死角，难以做到完全切除[10]。肿瘤切除不完全将继续影响其内分泌功能[11]，而且容易复发。本研究中，予以EEA垂体瘤切除术的研究组患者血清激素水平改善情况及全切率均优于予以显微经鼻入路切除术的对照组，与EEA可提供深部照明、全景视野、双人四手配合操作有关。此外，相关研究显示，鼻黏膜末梢血管丰富，显微镜下经鼻入路切除术中，在将鼻中隔推向对侧时易使术中出血量增加，术野受限，器械使用常常受到限制，阻碍手术进程[12]。同时，术野较差将使医师操作具有盲目性，盲目刮出肿瘤时更容易引起出血，脑脊液漏等严重并发症[13-14]。EEA双侧鼻孔入路，双人四手操作，器械使用方便，助手配合好；术中鞍底显露清楚，鞍底骨质内侧隐窝与外侧隐窝显示良好，颈内动脉保护良好；同时，可最大范围磨出鞍底骨质，最大范围显露肿瘤，已达到最大范围切除肿瘤；在切除肿瘤的过程中，可以清晰地观察及保护鞍膈，防止鞍膈破裂导致不必要的修补甚至脑脊液漏的发生；充分显示了创伤小、显露好、并发症少等优势。操作更加精细、准确，有效避免对垂体、血管、神经等周围组织的损伤，降低并发症发生风险[15]。本研究中，予以予以EEA垂体瘤切除术的研究组患者术后并发症发生率低于予以显微经鼻入路切除术的对照组，推测与EEA切除术中双人四手操作可在清晰术野下协作优化手术操作有关。

综上所述，EEA垂体瘤切除术可为医师提供深部照明、全景视野，并由双人四手操作，协作提高手术质量，对提高垂体瘤全切率、改善患者垂体功能、降低并发症发生率有一定帮助，对于改善患者预后有重要意义。

[参考文献]

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