两种支架封堵支气管残端瘘口的临床应用效果研究

麻恒翔,李 玲,李海明,张华茹,代向党

(河南省驻马店市中心医院呼吸内科 463000)

支气管残端瘘(BPF)是指支气管残端与胸膜腔相通形成的病理性窦道[1]。近年来，BPF的发生率有下降趋势，发生率为0.5%～7.6%[2]。肺叶切除术后如发生BPF,应积极治疗，早期行胸腔闭式引流持续负压吸引，应用抗生素，预防吸入性肺炎，但绝大多数瘘口愈合困难，患者病死率高达16%～72%[3]。目前治疗BPF的原则为及时有效地促使瘘口愈合，早期控制感染、充分引流，加强营养管理[4-5]。外科治疗BPF，适应证窄，对患者要求高，创伤大，失败率高。随着介入技术普及及发展，气道内支架置入治疗BPF的疗效已获得临床广泛认可。但目前对选取何种支架封堵还无定论，鉴于此，本研究回顾性分析应用Y型分支单子弹头覆膜支架和L型分支一体化覆膜支架治疗的短残端BPF患者的临床资料，分析对比两种支架的应用价值，旨在为临床治疗BPF提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2012年6月至2016年6月本院收治的56例行介入治疗BPF患者的临床资料。采用Y型分支单子弹头覆膜支架置入者(Y型支架组)25例，其中男21例，女4例，年龄26～74岁，中位年龄57岁；采用L型分支一体化覆膜支架置入者(L型支架组)21例，其中男18例，女3例，年龄48～66岁，中位年龄56岁。纳入标准：BPF诊断符合WHO相关标准；临床资料完整；支气管残端长度小于或等于20 mm；BPF为左、右主支气管残端瘘。排除标准：对造影剂过敏；支气管残端长度大于20 mm；合并严重器官病变，不能耐受手术；有凝血功能障碍；非主支气管残端瘘；有认知功能障碍。本研究经本院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1选择和定制支架 主支气管残端长度约20 mm，采用Y型分支单子弹头覆膜内支架。主支气管残端小于15 mm的患者,采用L型分支一体化覆膜内支架。术前均常规行胸部多层CT(MSCT)检查，于横断面图像的纵隔窗分别测量气管、支气管的直径，支气管残端的长度、直径，隆凸到右、左上叶支气管的间距。必要时行气道造影，根据具体情况个体化定制支架。

1.2.2气道内支架的置入技术

1.2.2.1Y型分支单子弹头覆膜内支架置入技术 患者仰卧位，常规给予心电监护、吸氧，备负压吸引器。先行气道造影，明确病变。在透视下将导丝送至健侧下叶支气管内，固定；利多卡因麻醉；将水膜超滑加透视野，将支气管树均置于有效视野内。分别沿水膜超滑加硬导丝引导子弹头部、绿色加硬导丝引导分支部，完全暴露支架的分支部和子弹头部。将 Y型内支架的分支部引入健侧支气管，子弹头部引入残端支气管内，完全释放Y型内支架。固定导丝,缓慢退出支架输送系统。复查气道造影，证实瘘口完全封堵后再撤出导管。

1.2.2.2L型分支一体化覆膜内支架置入技术 术前准备同Y型组，垫高肩部，右侧卧约40°。在透视下，将导管头端送至健侧支气管内，应用利多卡因麻醉。麻醉满意后，将导管头送入支气管残端内，用数字减影血管造影X线机(DSA)采集图像，经导管推注碘海醇3～5 mL行气道造影，再次证实支气管残端瘘口的部位和大小等情况。后在导丝引导下送入L型覆膜支架释放系统，准确定位后释放支架，待支架完全膨胀后，复查气道造影，证实瘘口完全封堵后，撤出导丝导管。成功置入支架后，于患侧锁骨中线第2、3肋间置入8.5 F的引流管。

1.2.3观察指标 (1)支架置入成功率：支架顺利送入预定位置并成功展开的患者所占比例。(2)瘘口即刻封堵成功率：支架经造影证实瘘口完全封堵的患者的比例。(3)BPF的治愈率：患者支架封堵成功且取出支架时支气管残端瘘口愈合无需继续引流的比例。(4)BPF的临床有效率；临床治愈者和虽取出支架，引流管无脓液引出，感染已控制但仍需行持续胸腔负压引流者所占比例。(5)两种支架置入后总体并发症的发生率,并发症包括胸痛、痰液潴留、气道内异物感、支架移位、肉芽组织增生等。

1.2.4随访 采用门诊或电话随访3-36周。术后1周所有患者均行胸部MSCT检查和气道造影，观察患者健肺感染控制情况和瘘口封堵情况。

1.3统计学处理 采用SPSS21.0版统计学软件进行处理，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般临床资料 Y型支架组肺癌22例，毁损肺1例，结核2例；右肺全切19例，左肺全切6例。成功置入支架25枚，一次性置入成功率100%，瘘口即刻封堵成功率100%。无手术相关严重并发症出现。1例患者在置入支架7 d后复查造影，发现支架移位，考虑支架直径偏小，致使瘘口封堵不严，给予更换合适的新支架。L型支架组肺癌21例，原发病均为右肺癌，行右肺全切术；成功置入支架21枚，一次性置入成功率100%，瘘口即刻封堵成功率100%。无手术相关严重并发症出现。

表1 两组并发症情况比较[n(%)]

2.2两组患者治愈率及临床有效率比较 Y型支架组有1例患者因严重感染引发多器官功能衰竭，于术后3周死亡。8例患者治愈，9例患者临床治疗有效。Y型支架组治愈率为32.0%，有效率68.0%。L型支架组6例患者治愈，9例患者临床治疗有效。L型支架组治愈率为28.6%，有效率71.4%，两组患者的治愈率及临床有效率比较差异无统计学意义(χ2=3.514、3.275，P>0.05)。

2.3术后并发症情况 两组患者总体并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.883,P>0.05)；胸痛、气道内异物感、支架移位及肉芽组织增生等并发症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。Y型支架组痰液潴留的发生率高于L型支架组，比较差异有统计学意义(χ2=4.815,P=0.036)，见表1。

3 讨 论

BPF是外科肺叶切除术后严重并发症之一，致残率及病死率极高，无论内科保守治疗或外科再次手术都效果不佳，严重影响生存质量。如何降低BPF的发生率是当前研究的热点问题之一。国内外文献均有报道右侧全肺切除术后BPF的发生率高于左侧单肺切除及肺叶切除术后[6-9]，考虑原因为支气管残端的血供差，缺少周围组织包绕所致。本研究发现右肺全切术后BPF的发生率明显高于左肺全切的患者，这与多数学者的研究结果一致。

BPF目前常用的治疗方法主要有外科治疗、内镜治疗及介入治疗等。而传统外科手术治疗对患者的一般情况要求高，创伤大,且术后病死率相对较高。目前文献报道的关于内镜治疗BPF的方法有多种，如内镜下注入纤维蛋白胶、N-氰基丙烯酸正丁酯(NCBA)、石碳酸等，多适用于小于5 mm的小瘘口[10-12]。随着治疗经验的积累和介入材料的研究和创新，采用介入治疗的BPF患者越来越多，目前临床通常采用置入覆膜气道内支架隔绝瘘口，同时进行持续有效的负压引流。正确选择合适的支架对BPF治疗起着关键作用。若患者主支气管残端瘘支气管残端小于15 mm，采用Y型单子弹头覆膜支架封堵容易导致残端瘘口处张力大，不利于瘘口愈合。所以采用L型子弹头覆膜气道内支架封堵支气管残端入口，将瘘口旷置，联合负压引流使其愈合。Y型覆膜支架适合封堵支气管残端20 mm左右的支气管残端瘘[13-14]。因患者瘘口部位及支气管残端长度各不相同，需要根据具体情况个体化定制支架、选择不同方案封堵瘘口。本研究共纳入56例患者，以原发性右侧肺癌为主，肺结核2例及毁损肺1例；本研究根据患者病变的特点及不同支架的特点，对支气管残端小于15 mm的患者，采用L型单子弹头覆膜气道内支架封堵；而对支气管残端在20 mm左右的支气管残端瘘患者采用Y 型子弹头覆膜支架封堵。

支气管胸膜瘘患者常合并肺部及残腔感染，多数死于持续感染所致的重度消耗和呼吸衰竭[15-16]。本研究采用气管内支架封堵残端瘘口能够有效隔绝残腔与气道，同时联合应用的抗生素能控制感染及持续引流脓液，这些措施均能促进支气管胸膜瘘愈合。然而置入支架也会出现相关并发症。两组患者总体并发症发生率虽均较高，但无明显差异，且均为轻微并发症，无严重并发症，这与DELANOTE等[17]报道的结果具有一致性。以上结果说明覆膜支架治疗BPF临床有效率尚可，且无严重并发症出现。

综上所述，Y型分支单子弹头覆膜内支架、L型分支一体化覆膜内支架均可有效封堵较短的支气管残端瘘口，安全性高，相关严重并发症低。Y型支架组的患者较置入L型支架组的患者更易出现痰液潴留。但本研究是一个回顾性分析研究，且纳入样本数量较少，尚需扩大样本数量作更深入的研究分析。

[1]金星，陈勇兵，杨文涛，等．全肺切除术后支气管胸膜瘘的治疗[J]．江苏医药，2013，39(3)：358-359．

[2]姜永能，易根发，陈敏，等．一体化覆膜气管支架治疗支气管胸膜瘘8例[J]．介入放射学杂志，2016，25(1)：48-50．

[3]李洋，佟倜，张卫海．老年全肺切除术后早期支气管胸膜瘘的治疗[J]．中国老年学杂志，2006，26(3)：321-323．

[4]KLOTZ L V,GESIERICH W,SCHOTT-HILDEBRAND S,et al.Endobronchial closure of bronchopleural fistula using Amplatzer device[J].J Thorac Dis,2015,7(8):1478-1482.

[5]王洪武，李冬妹，张楠，等．气管内覆膜金属支架置入治疗食管气管瘘[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36(5)：390-392．

[6]ZANOTTI G,MITCHELL J D.Bronchopleural fistula and empyema after anatomic lung resection[J].Thorac Surg Clin,2015,25(4):421-427.

[7]PARK J S,EOM J S,CHOI S H,et al.Use of a serratus anterior musculocutaneous flap for surgical obliteration of a bronchopleural fistula[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,20(5):569-574.

[8]向述天，汤秋月，曾俊仁，等．全麻下单导丝引导Y型气道支架置入术治疗复杂气管疾病6例[J]．介入放射学杂志，2015,24(6):505-508．

[9]VANNUCCI J,SCARNECCHIA E,CAGINI L,et al.Pneumoperitoneum as a valuable option in the treatment of post lower lobectomy bronchopleural fistula[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2015,21(1):121-123.

[10]赵弘卿，唐剑英．经纤支镜注入医用胶联合凝胶海绵治疗支气管胸膜瘘1例并文献复习[J]．中国内镜杂志，2011，17(4)：446-448．

[11]卢春来，袁云锋，葛棣，等．纤维支气管镜下“三明治”疗法治疗肺手术后支气管胸膜瘘(BPF)[J]．复旦学报(医学版)，2015，42(2)：187-190．

[12]SHRESTHA P,SAFDAR S A,JAWAD S A,et al.Successful closure of a bronchopleuralfistula by intrapleural administration of fibrin sealant:a case report with review of literature[J].N Am J Med Sci,2014,6(9):487-490.

[13]李宗明，吴刚，韩新巍，等．气道Y型单子弹头一体化自膨式金属覆膜支架治疗右主支气管残端瘘17例分析[J]．介入放射学杂志，2013，22(1)：46-49．

[14]CARDILLO G,CARBONE L,CARLEO F,et al.The rationale for treatment of postresectional bronchopleural fistula:analysis of 52 patients[J].Ann Thorac Surg,2015,100(1):251-257.

[15]劳妙婵，高兴林，李静，等．获得性呼吸道瘘的介入治疗进展[J]．中华结核和呼吸杂志，2016，39(3)：221-223．

[16]胡学飞，姜格宁，陈昶，等．建立非小细胞肺癌全肺切除术后早期支气管胸膜瘘临床风险模型[J]．中华胸心血管外科杂志，2013，29(8)：463-465．

[17]DELANOTE I,BUDTS W,DE LEYN P,et al.Large bronchopleural fistula after surgical resection:secret to success[J].J Thorac Oncol,2016,11(2):268-269.