全胸腔镜手术与开胸手术应用于N2期非小细胞肺癌患者的疗效比较

陈慧勇，万仁平，黄淼龙，李友涛，王林辉，廖洪亮

(汕头大学医学院附属粤北人民医院：1.胸外科；2.病理科，韶关 512026)

近年，肺癌发病率在全世界范围内呈爆发式增长，肺癌已跃居癌症患者病死率第1位[1]。手术治疗是肺癌的主要治疗手段，标准的手术方式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫。目前对于早期肺癌患者行胸腔镜手术已成为共识，且随着胸腔镜器械的改进、摄像系统的优化，胸腔镜使用适应证越来越广[2]。国内外文献已充分证实，对于早期肺癌患者，胸腔镜手术与开胸手术疗效无差异[3-4]，但对于N2期患者进行胸腔镜手术能够否达到开胸手术的类似效果尚存在争议。本研究对该问题进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年1月至2015年6月在本院胸外科接受传统开胸的肺癌根治术(肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫)患者(61例，开胸组)和同期接受全腔镜肺癌根治术(肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫)患者(61例，腔镜组)的临床资料。其中，男52例，女70例；年龄28～75岁；腺癌68例，鳞癌51例，腺鳞癌2例，大细胞癌1例；吸烟47例，不吸烟75例；合并高血压或糖尿病的17例，无并发症的105例；TNM分期T1期39例，T2期68例，T3期15例；单站N2淋巴结转移 47例，N1+N2淋巴结转移48例，多站N2淋巴结转移27例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者术前经头颅磁共振成像(MRI)或CT增强扫描、胸部增强CT、全身发射计算体层摄影(ECT)及腹部B超或CT、电子支气管镜、心电图和肺功能检查，部分患者行全身PET-CT检查，术前常规生化学实验室检查。胸部增强CT提示纵隔淋巴结短轴长度超过1 cm或PET-CT检查提示纵隔淋巴结代谢活跃提示为阳性淋巴结。

纳入标准：(1)术前和术中诊断病理证实为非小细胞肺癌；(2)术中接受肺叶切除联合系统性淋巴结清扫；(3)术前经头颅MRI、胸部CT、ECT评估淋巴结转移情况，临床分期cT1～3N2M0；(4)术后病理分期pT1～3N2M0；(5)术前心肺功能功能评估可耐受根治性手术；(6)年龄18～75岁；(7)肿瘤大小不超过7 cm。排除标准：(1)术前无病理，术后证实为小细胞肺癌；(2)术后病理分期Ⅲa以后及N2阴性；(3)肿瘤大于7 cm；(4)年龄大于75岁；(5)术前行新辅助化疗；(6)病例资料不完整。

1.2方法

1.2.1手术方法 手术采用全身麻醉插管，健侧卧位并做好定位标记。腔镜组采取标准3孔法操作，主操作孔长3.0～4.0 cm(上肺选择第4肋间腋前线，下肺选择第5肋间腋前线)，腔镜孔1.0 cm(上肺选择第6肋间腋中线偏后，下肺选择第7/8肋间腋中线偏后)，次操作孔0.5 cm(第8/9肋间腋后线)。解剖性游离待病灶肺叶的动静脉分支及支气管后，使用切割缝合器离断，离体肺组织装入手套后从自主操作孔取出。快速送检支气管切缘确认无肿瘤累及。肺叶切除后行淋巴结清扫：左侧清扫第5、6、7、8、9、10和11组淋巴结；右侧清扫第2、4、7、9、10和11组淋巴结。开胸组采用前外侧切口或后外侧切口(长约10～15 cm)进行开胸行肺叶切除+纵隔淋巴结清扫；左侧清扫第5、6、7、8、9、10、11组淋巴结；右侧第2、4、7、9、10和11组淋巴结。进行隆突下淋巴结的清扫，松解下肺韧带并向上打开下肺门后纵隔胸膜，将肺叶向前上方向牵拉，拨开食管，显露隆突，整块切除隆突下淋巴结。在清扫左侧第5、6组淋巴结时，可先游离出迷走神经，沿着迷走神经两侧清扫淋巴结，可避免损伤迷走神经及喉返神经。清扫右侧上纵隔淋巴结沿着奇静脉上缘打开上纵隔胸膜，整块切除奇静脉、上腔静脉与气管三角之间淋巴结及周围脂肪组织。

1.2.2观察指标 记录和比较两组手术患者的手术出血量、手术时间、纵隔淋巴结清扫站数及个数、胸腔置管时间、术后1年和2年复发率、术后并发症和术后疼痛评分。依据肺癌指南随访部分进行随访：术后第1年每3个月复查1次，第2年每半年复查1次，3年后每年复查1次。生存期定义为手术当日至死亡或末次随访当日内时间。两组患者术后均接受4～6期标准方案化疗，随访118例患者，采取电话随访或返院随访，随访时间2年。

通过门诊或住院按要求定期复查和电话进行随访，获取患者相关资料(头部CT或MRI、胸部CT、上腹部B超或CT、全身骨扫描)，并记录患者复发及生存时间。

2 结 果

两组患者手术相关指标比较：两组患者均无死亡病例，开胸组手术时间、带管时间、胸腔引流量、术后并发症和术后疼痛评分均高于胸腔镜组(P<0.05)；而两组患者淋巴结清扫、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。在本研究中，两组患者均无死亡及严重并发症发生。腔镜组61例患者中有8例胸膜腔广泛膜状粘连及部分胼胝状粘连，均在腔镜下顺利完成，且出血少；另有2例困难肺门的患者，采取腔镜下先切断支气管后再游离处理肺动脉分支顺利完成手术。

表1 腔镜组和开胸组围术期指标比较

腔镜组1年复发率57.38%(35/61)，2年复发率为68.85%(42/61)，比较差异无统计学意义(P>0.05)。开胸组1年复发率60.66%(37/61)，2年复发率为68.85%(42/61)，比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。腔镜组2年总生存率为68.85%(42/61)；开胸组为63.93%(39/61)，比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组淋巴结转移情况与复发相关性比较

3 讨 论

目前对于早期非小细胞肺癌患者，胸腔镜肺癌根治术已成为首选手术方式，一篇Meta分析表明，目前对于早期肺癌，胸腔镜手术可降低术后的并发症发生率，缩短住院时间，手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量与开胸手术相当[5]；胸腔镜术后引流量少、应激和免疫反应小[6]。但对于N2期肺癌，胸腔镜手术能否达到传统开胸的手术效果尚存在异议，这是因为肿瘤超过3 cm的，胸腔镜操作困难，也有研究认为胸腔镜淋巴结清扫不如开胸清扫彻底。

本研究中肿瘤直径超过4 cm的肺癌患者有25例，均采用胸腔镜手术完成，胸腔镜在直径超过5 cm大肺癌患者中有使用价值。在淋巴结清扫方面，已有文献报道早期肺癌全腔镜下淋巴结清扫可达到与开胸同等要求及范围[7]。本研究中胸腔镜组与开胸组淋巴结清扫比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明对于N2期肺癌患者胸腔镜手术亦可完成淋巴结的系统性清扫。目前已有文献报道。对于意外N2期肺癌患者胸腔镜下淋巴结清扫可达到同等开胸疗效[8]。

胸腔镜手术对呼吸循环功能影响小，手术时间短，更利于术后患者早期进行呼吸功能锻炼，肺部并发症发生率低。本研究两组术后疼痛评分比较，腔镜组明显低于开胸组。腔镜组术后胸腔引流少，带管时间短，肺部并发症少，胸腔引流量、带管时间显著低于开胸组，说明胸腔镜手术可缩短手术时间、降低术后肺部并发症、减轻术后疼痛、减少术后引流及早期拔管。在预后判断方面，已经明确淋巴结转移及转移站数是肺癌的独立预后影响因素[9-10]，能否做到系统性淋巴结清扫十分重要，已有文献报道胸腔镜下可达到彻底的淋巴结清扫，即使发生纵隔淋巴结转移，仍然可彻底清扫[11-12]。

现有文献报道提示，在对于术后N2期患者腔镜手术与开胸手术术后近期、中期复发率及生存率无明显差异[13-14]。本研究中两组患者1年与2年复发率无明显区别，与文献报道相同。单站N2淋巴结转移与多站N2淋巴结转移比较，1年内复发率有明显差异，2年内复发率差异不明显，2年总生存无明显差别，说明N2期患者经胸腔镜手术与开胸手术比较，在近期预后及复发率、短中期生存上并无明显区别。亚组比较发现，对于N1+N2转移，或多站N2转移患者，复发率相当，无明显差异，与国内刘敬伟等[15]报道一致，提示N2期患者总体预后较差，近期复发率高，胸腔镜与开胸手术对患者预后并无明显影响。

综上，可切除N2期患者行胸腔镜手术在近期复发率及生存率可达到与开胸手术相同的疗效，且在术后肺部并发症、术后疼痛、拔管时间、胸腔引流上有优势。但由于样本量少，仍需多中心大样本量随机对照研究进一步证实。

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