疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效及对患者微环境相关指标的影响

梁峰 张玮 李飞 聂双发 高晓斌

河北北方学院附属第一医院1肝胆外科，2小儿外科，3胃肠外科（河北张家口075000）

腹股沟疝为临床常见病及多发病，其中腹股沟斜疝约占到85%～95%。该病以幼儿与老年人群最为多见，男女发病比例约为15∶1。腹股沟疝一旦发生后需及时给予有效的治疗，以防发生疝嵌顿、穿孔、坏死等严重并发症，危及患者生命［1］。目前临床对其治疗仍以手术治疗为主，由于传统疝修补术缝合张力大，术后愈合欠佳，并发症多，且易复发。近年随着微创外科技术的发展，腹股沟斜疝的治疗增加了新的术式，如疝环填充术［2-3］。无张力疝修补术是目前腹股沟疝常用的有效术式之一，其能维持局部解剖功能，创伤较小，术后复发少［4-5］。为进一步探讨疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用价值，本研究回顾性我院收治的128例分别行疝环充填式无张力疝修补术与传统疝修补术治疗的腹股沟疝患者的各项临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为我院自2014年3月至2016年2月收治的128例腹股沟疝患者，根据手术方案的不同分成两组，每组均64例。观察组男61例，女3例；年龄19～82岁，平均（62.4± 9.4）岁；病程2个月～26年，平均（4.2±5.6）年；类型：斜疝58例，直疝6例；分型：Ⅰ型42例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，IV型0例；合并基础疾病：冠心病6例，糖尿病4例，高血压5例。对照组男62例，女2例；年龄21～84岁，平均（63.6±10.5）岁；病程2个月～23年，平均（4.4±5.2）年；类型：斜疝59例，直疝5例；分型：Ⅰ型44例，Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型0例；合并基础疾病：冠心病6例，糖尿病4例，高血压5例。两组资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准腹股沟疝的诊断符合《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》［6］的诊断标准；128例符合参照中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的分型标准［7］。

1.3 纳入标准及排除标准

1.3.1 纳入标准（1）单侧腹股沟疝，疝内容物可回纳；（2）年龄18～85岁；（3）术前签署手术同意书；（4）研究经医院伦理委员会批准。

1.3.2 排除标准（1）合并严重心脑血管疾病、传染性疾病；（2）合并精神病、心理疾病；（3）双侧腹股沟疝、嵌顿腹股沟疝；（4）既往腹部手术史；（5）合并凝血功能异常；（6）妊娠及哺乳期妇女；（7）临床资料不全。

1.4 方法观察组采用疝环充填式无张力疝修补术治疗，硬膜外连续麻醉，补片为聚丙烯材质，于腹部沟韧带中点上方与耻骨结节联线处作一小切口，逐层解剖肌肉组织，探查腹股沟盒，并于腹部沟管内查找精索，高位游离疝囊，若疝囊较大，于疝囊颈部约3.5～4 cm位置行中部横断疝囊后于近端缝合关闭，保证疝囊可容纳1个疝环充填物。对于直疝直接推入疝三角区域即可，斜疝直接纳入内环口，侧翻疝囊至腹腔内，并利用网塞充填物对疝环进行填充，预留网塞外瓣与内环口周围腹横筋膜做缝合，以确保妥善固定。若疝环口较大，视情况同时填塞网塞2～3个，若疝环口较紧凑，减去2～3片內瓣。充分止血后，将成型的网片由精索后方置入，使圆韧带、精索顺利经补片缺孔通过，随后将补片平整铺开与腹股沟韧带、联合肌腱进行缝合固定，于平片前置负压吸引，电凝止血，关闭切口。

对照组采用传统Bassini疝修补术治疗，硬膜外连续麻醉，对疝囊做高位结扎，缝合肌腱及腹股沟韧带（或耻骨梳韧带），对腹股沟管后壁进行修补或加强。

1.5 观察指标比较两组手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间；采取疼痛视觉模拟评分法（VAS）于术后1、3 d评价两组患者的疼痛程度，共计10分，得分越高疼痛越重；于术后1d抽取患者外周静脉血，离心取上清液，测定两组患者的氧化应激相关指标，包括β-内啡肽（β-EP）、总抗氧化能力（T-AOC）、生长激素（GH）、胰岛素（InS）水平；测定血清基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase-2，MMP）-2、（matrix metalloproteinase-9MMP-9）、基质金属蛋白酶的组织抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP-1）、（tissue inhibitor of metalloproteinases-2，TIMP-2）水平；统计两组手术并发症发生情况；对两组患者随访6～12个月，统计两组复发情况。

1.6 统计学方法采取SPSS 20.0软件对数据做处理，其中计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间对比与对照组比较，观察组术中出血量明显减少，下床活动时间、住院时间明显缩短（P＜0.01），手术时间则无显著统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间对比Tab.1 The comparison of surgery hours，blood loss during surgery，time for ambulation and hospitalization between the two groups ±s

表1 两组手术时间、术中出血量、下床活动时间及住院时间对比Tab.1 The comparison of surgery hours，blood loss during surgery，time for ambulation and hospitalization between the two groups ±s

2.2 两组手术前后VAS评分比较与对照组术后同时点相比，观察组术后1、3 d VAS评分均有明显降低（P＜0.01）。见表2。

表2 两组手术前后VAS评分比较Tab.2 The comparison of VAS scores before and after operation between the two groups ±s，分

表2 两组手术前后VAS评分比较Tab.2 The comparison of VAS scores before and after operation between the two groups ±s，分

例数64 64组别观察组对照组t值P值术后1 d 3.95±1.03 5.73±0.82 10.816＜0.01术后3 d 2.44±0.59 4.02±0.72 13.578＜0.01

2.3 两组术后1d血清β-EP、T-AOC、GH、InS水平比较与对照组术后1d比较，观察组的血清β-EP水平显著降低，T-AOC、GH、InS水平显著升高（P＜0.01）。见表3。

表3 两组术后1d血清β-EP、T-AOC、GH、InS水平比较Tab.3 The comparison of postoperative serum β-EP，T-AOC，GH and InS levels between the two groups ±s

表3 两组术后1d血清β-EP、T-AOC、GH、InS水平比较Tab.3 The comparison of postoperative serum β-EP，T-AOC，GH and InS levels between the two groups ±s

组别 例数观察组对照组t值P值64 64 β-EP（pg/mL）59.78±4.67 86.45±5.12 30.788＜0.01 T-AOC（U/mL）29.45±2.45 12.97±2.18 40.201＜0.01 GH（mg/L）4.06±0.28 2.66±0.31 26.811＜0.01 InS（pmol/L）71.45±5.42 42.34±3.98 34.632＜0.01

2.4 两组术后1d血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平比较与对照组术后1 d相比，观察组的血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平显著降低（P＜0.01）。见表4。

表4 两组术后1 d血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平比较Tab.4 The comparison of postoperative serum MMP-2，MMP-9，TIMP-1 and TIMP-2 levels between the two groups ±s，μg/L

表4 两组术后1 d血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平比较Tab.4 The comparison of postoperative serum MMP-2，MMP-9，TIMP-1 and TIMP-2 levels between the two groups ±s，μg/L

组别观察组对照组t值P值例数64 64 MMP-2 118.66±12.34 207.45±14.56 37.217＜0.01 MMP-9 145.67±11.24 195.24±13.75 22.329＜0.01 TIMP-1 124.67±10.35 199.24±16.28 30.923＜0.01 TIMP-2 139.56±13.45 174.34±17.12 12.780＜0.01

2.5 两组手术并发症比较观察组急性尿潴留、阴囊积液、术后疼痛发生率显著低于对照组（P＜0.01），两组低热发生率比较无明显差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组手术并发症比较Tab.5 The comparison of complications n（%）

2.6 两组术后复发情况比较观察组术后复发率为0%（0/64）低于对照组10.94%（7/64），差异有统计学意义（χ2=7.405，P＜0.01）。

3 讨论

Bassini疝修补术是最常使用的传统疝修补术之一，其通过将腹内斜肌与腹横肌弓状下缘自精索后方缝至腹股沟韧带上从而使腹股沟管后壁增强。该术式属于一种有张力疝修补术，即强行缝合拉拢疝环口附近不同解剖层次组织，以修补腹壁薄弱或缺损部位，由于缝合组织呈现高张力状态，故术后牵拉痛明显，易引起术后剧烈疼痛［8］。此外，由于修补后的组织愈合相对较差，术后存在较高的复发率。本研究结果显示，对照组患者在行Bassini疝修补术治疗后，不良反应及复发率较高。因此，Bassini疝修补术逐渐被其他术式所取代，目前该术式主要被应用于小儿疝单纯修补、绞窄疝伴肠坏死、腹腔内高度怀疑感染等特殊类型的无法使用补片的患者。

疝环充填式疝修补术是最常用的无张力疝修补术之一，又称Rutkow手术［9-10］。该术式是将网塞与平面相结合的一种无张力疝修补术，具有恢复快、疼痛轻、并发症少、复发率低、操作简单等优点［11］。疝环充填式无张力疝修补术可最大限度地减少对机体生理功能的影响，可保留正常的解剖结构［12-14］。本研究采用的修补材料是聚丙烯材质，在生物化学性质上聚丙烯属于惰性材料，组织相容性好，不易引发炎症反应或引起明显的异物感［15］。本研究观察组行疝环充填式疝修补术后，相对于Bassini疝修补术术中出血量更少，下床活动时间及住院时间更短，术后疼痛更轻，并发症更少。此外，本研究在对所有患者进行6个月～1年的随访发现，疝环充填式无张力疝修补术后复发率更低，可能与腹股沟疝的发病机制以及上述两种疝修补术的手术方法有关。疝环充填式无张力疝修补术通过将疝囊回纳后于疝环内填塞网塞并固定从而促使疝环口消失，网塞的填充可有效分散由腹内压升高对腹股沟管形成的压力［16-17］。且临床中存在少数由于深部切口感染而不得不取出补片的腹股沟疝患者，其术后复发率未见明显升高。其原因主要是在腹横筋膜表面，网状补片能刺激成纤维细胞增生，形成一层致密的纤维结缔组织层，从而有效增强腹股沟管后壁。

疝修补术作为一种有创手术类型可使患者机体处在高分解代谢状态中，表现为氧化应激指标异常，如β-EP、T-AOC、GH、InS等，过度的应激反应可致机体呈现消耗状态，影响疾病康复，应激指标可在较短时间内反映机体的整体应激反应，灵敏度较高，对于疾病的发展转归的诊断意义得到了广泛的证实。β-EP可在机体处在应激状态时大量合成，释放入血；T-AOC反映了机体内总体抗氧化能力，过度的氧化应激可使氧自由基过多释放，使机体抗氧化能力下降，T-AOC水平可明显降低。GH、InS均为应激因子，当机体处在应激状态时，糖原分解可明显增加，GH、InS相对应地会降低。本研究中，观察组与对照组术后1 d比较，血清β-EP水平显著降低，T-AOC、GH、InS水平显著升高，表明疝环充填式无张力疝修补术引起的机体内氧化应激反应相对于Bassini疝修补术更轻，前者更有利于术后机体康复。研究表明，腹股沟疝手术并发症发生情况、术后机体恢复情况与血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平存在密切的相关性，复发性腹股沟疝血清MMP-2、MMP-9水平较高是引起腹股沟疝复发的危险因素［18］。本研究结果显示，观察组术后血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平明显低于对照组，该结果提示，疝环充填式无张力疝修补术后腹部薄弱组织能得到较好的修复，术后复发几率可减少。

综上所述，疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝可取得满意疗效，术后并发症少，疼痛轻，复发率低，且对于微环境相关指标影响轻微，值得临床推广应用。

［1］DE GOEDE B，TIMMERMANS L，VAN KEMPN B J，et al.Risk factors for inguinal hernia in middle-aged and elderly men：results from the Rotterdam Study［J］.Surgery，2015，157（3）：540-546.

［2］黄壮生，吴俊伟，李颖.疝环充填与平片无张力修补术治疗腹股沟斜疝的对比［J］.实用医学杂志，2015，31（22）：3727-3729.

［3］郭兢津，梁伟雄，张彤.腹腔镜疝修补术、无张力疝修补术与传统疝修补术的疗效比较［J］.实用医学杂志，2010，26（22）：4128-4131.

［4］MOKINI Z，VITALE G，ALETTI G，et al.Pain control with ultrasound-guided inguinal field block compared with spinal anesthesia after hernia surgery：a randomized trial［J］.Surgery，2015，157（2）：304-311.

［5］毛由军，贾玉清.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝35例的临床效果分析［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2015，9（1）：62-65.

［6］中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）［J］.中华外科杂志，2014，52（17）：481-484.

［7］中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）［J］.中华外科杂志，2014，52（7）：481-484.

［8］KURMANNN A，FISCHER H，DELL-KUSTER S，et al.Effect of intraoperative infiltration with local anesthesia on the development of chronic pain after inguinal hernia repair［J］.Surgery，2015，157（1）：144-154.

［9］GAVAZZOLA L T，ROSEN M J.Laparoscopic versus open inguinal hernia repair［J］.Surg Clin North Am，2013，93（5）：1269-1279.

［10］MOKINI Z，VITALE G，ALETTI G，et al.Pain control with ultrasound-guided inguinal field block compared with spinal anesthesia after hernia surgery：a randomized trial［J］.Surgery，2015，157（2）：304-311.

［11］BOCHICCHIO G V，JAIN A，MEGONIGAL K，et al.Biologic vs synthetic inguinal hernia repair：1 year results of a randomized double-blinded trial［J］.J Am Coll Surg，2014（9）：287-765.

［12］王庆广，王燕红，张彩坤，等.Modified kugel补片疝环充填式无张力疝修补的生物相容性［J］.中国组织工程研究，2016，20（25）：3659-3664.

［13］陈华，袁慧.疝环填充式无张力疝修补术用于原发性腹股沟疝的效果观察［J］.西部医学，2013，25（7）：1048-1051.

［14］梁峰，李飞，聂双发，等.疝环充填与下腹正中切口腹膜前间隙无张力疝修补术对比研究［J］.实用医学杂志，2017，33（21）：80-84.

［15］张天亭，张爱兰，刘雯雯.疝环充填式无张力疝修补术对青年男性腹股沟疝患者性功能及生活质量的影响［J］.中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2015，9（6）：532-534.

［16］王平，郑玥，朱天明，等.无张力疝修补术治疗腹股沟疝108例分析［J］.人民军医，2015，58（3）：311.

［17］孙刚，赵英男，李冬，等.腹股沟疝传统疝修补术、平片及疝环填充无张力疝修补术的临床研究［J］.临床军医杂志，2015，43（4）：348-350，365.

［18］ESPOSITO C，ST PETER S D，ESCOLINO，et al.Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in pediatric patients：a systematic review［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2014，24（11）：811-818.