颅内动脉粥样硬化性狭窄致首发缺血性脑卒中老年患者并发骨质疏松的危险因素分析

常四鹏 王炎强 耿德勤 肖成华 陆正齐

1单县东大医院（山东菏泽 274300）；2潍坊医学院附属医院（山东潍坊 261031）；3徐州医科大学附属医院（江苏徐州 221002）；4中山大学附属第三医院（广州 510630）

卒中是世界范围内成年人残疾和死亡的主要原因，其中颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是缺血性脑卒中重要的危险因素之一，尤其是复发性卒中，本课题组对ICAS致缺血性脑卒中危险因素及发病机制进行了系列探讨［1-3］。近年来骨质疏松作为缺血性脑卒中常见并发症日益受到重视，卒中后骨质疏松增加了骨折，尤其是髋关节骨折的风险，导致患者生存质量下降，增加了其致残率及病死率，额外增加个人与社会医疗负担［4］。文献报道骨质疏松与年龄、吸烟、长期服用糖皮质激素、合并甲状旁腺功能亢进、慢性肾脏病、糖尿病等因素有关［5］，而对于ICAS致首发缺血性脑卒中患者并发骨质疏松的危险因素报道甚少。本研究分析了老年ICAS致首发缺血性脑卒中患者并发骨质疏松的危险因素，以探讨其发生机制，为早期诊治、预防提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2009年9月至2015年6月在潍坊医学院附属医院神经内科住院的ICAS致首发缺血性脑卒中患者［病程＜7 d，≥65岁，恢复期单侧或双侧肢体肌力≤4级，符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）诊断标准［6］］。342例患者根据是否发生骨质疏松分为骨质疏松组137例和非骨质疏松组205例。排除标准：DWI无与临床表现相符的急性梗死灶及梗死病灶不在同侧颅内动脉供血区；既往有脑卒中、短暂性脑缺血发作病史，无脑血管狭窄性脑卒中、颅外动脉狭窄性脑卒中及脑出血患者；应用降脂药物治疗超过1个月者，进行溶栓或其他血管内介入治疗者；心源性卒中患者包括近期心肌梗死（＜4周）、心房颤动、人工瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、左心耳血栓形成、左心室附壁血栓、左心室室壁瘤、心房黏液瘤、感染性心内膜炎、升主动脉或主动脉弓近端动脉粥样硬化；动脉夹层、烟雾病、血管炎、风湿免疫病、恶性肿瘤、外伤、凝血功能障碍或血液系统疾病、其他无法明确病因；皮质下病灶在DWI的直径＜15 mm，各种腔隙综合征、双侧前循环或前后循环均有梗死病变者［1-3，6］；卒中前已存在骨质疏松者；患有严重的躯体及精神性疾病者；合并影响骨代谢的心、肝、肾及糖尿病、甲状腺、甲状旁腺等内分泌系统疾病者；常年服用激素或影响骨、钙代谢药物者；有骨折病史及长期腹泻或胃及肠切除术史者；检查及资料记录不全及研究期间随访丢失者；未能完成诊治者及患者与家属不配合、自动退出者。本研究经我院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 测评工具自行制定量表，收集342例老年ICAS致首发缺血性脑卒中患者的临床资料进行分析，包括性别、年龄、病程、是否合并高血压、糖尿病、血脂异常、是否吸烟、受累循环、受累血管支数、瘫痪程度、瘫痪部位等内容。

1.2.2 测评方法患者对研究目的和方法知情同意，一对一问卷调查，自行填写，所有疑问由调查者统一解释。发放问卷342份，回收342份，应答率为100%。

1.2.3 骨密度测定应用双能X线吸收法（DEXA）影像骨密度仪测量 L2、L3、L4椎体正位和双侧股骨近端股骨颈、髋骨、肱骨近端、桡骨远端的骨密度（BMD），将测得的BMD值与同种族、同性别成年人骨峰值比较得出T值。骨质疏松的判定按照中国老年学会骨质疏松委员会制定的诊断标准：以T值评分＜-2SD诊断为骨质疏松。在任一部位的评分＜-2SD即可诊断为骨质疏松［7］。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0软件，计量资料采用±s表示，组间比较使用t检验，计数资料比较使用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况本研究共纳入明确诊断的老年ICAS致首发缺血性脑卒中患者342例，其中男186例，女156例；年龄65～93岁，平均（75.32± 18.63）岁。骨质疏松组137例，男43例，女94例，平均年龄（76.61±18.73）岁。非骨质疏松组205例，男143例，女62例，平均年龄（75.53±19.62）岁。

2.2 两组临床资料比较骨质疏松组女性、单侧前循环多发梗死、受累血管支数≥2支、完全性瘫痪、迟缓性瘫痪比例分别为68.61%、75.91%、69.34%、75.91%、70.07%，均明显高于非骨质疏松组（P＜0.05）；骨质疏松组和非骨质疏松组病程、BI指数比较差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 ICAS致首发缺血性脑卒中并发骨质疏松老年患者多因素分析以是否发生骨质疏松为因变量，以本研究中与骨质疏松相关的影响因素为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示：性别、病程、受累循环部分、瘫痪程度、肌张力状态是ICAS致首发缺血性脑卒中老年患者并发骨质疏松的独立 危 险 因 素（OR=3.459、2.486、4.540、3.819、3.699，P＜0.05）。见表2。

3 讨论

目前临床对于缺血性脑卒中患者并发骨质疏松的危险因素分析，由于种族、卒中病因分型的选择、心源性因素是否剔除、样本量大小、骨质疏松检测的器械及部位的不同，致使研究结果的准确性及可靠性尚存争议。本研究分析了65岁以上老年ICAS致首发缺血性脑卒中并发骨质疏松患者的危险因素，严格ICAS致首发缺血性脑卒中及骨质疏松的纳入标准，剔除心源性或颅外动脉病变及骨质疏松的潜在因素，明确了老年ICAS致首发缺血性脑卒中患者并发骨质疏松的危险因素。

缺血性脑卒中与骨质疏松症关系密切，互为因果，具有共同的致病危险因素。卒中后骨质疏松患病率报道不一，其发病机制仍不明确。本研究发现老年ICAS致首发缺血性脑卒中患者发生骨质疏松高达40.06%，提示骨质疏松防控形势非常严峻，应引起临床的高度重视。本研究表明性别、病程、瘫痪程度、受累循环部分、肌张力状态是并发骨质疏松的独立危险因素，推测其机制为老年女性绝经后雌激素水平下降，免疫炎性因子分泌异常［8-9］，钙的吸收减少等原因使血中游离钙水平降低，进而继发甲状旁腺素分泌增多，成骨细胞和破骨细胞功能失衡［5］。前循环供应肢体运动神经功能区，前循环发生梗死肢体瘫痪，血管神经功能障碍，运动减少［5］，肌张力障碍，骨骼重力与肌张力负荷减少、影响钙代谢平衡，骨量丢失，骨密度减低，骨骼的结构及力学改变，其次卒中后内分泌激素失衡，维生素D甲状旁腺轴及生长激素/胰岛素样生长因子1轴紊乱［10-12］；促炎性细胞因子（IL-6和TNF-α）分泌增加、骨保护素降低及因进食障碍及消化系统紊乱导致叶酸和维生素B12、D、K摄入不足缺乏有关［11-15］。

表1 两组患者临床资料比较Tab.1 Influential factors of osteoporosis and non-osteoporosis group 例（%）

综上，本研究结果表明：老年ICAS致首发缺血性脑卒中患者并发骨质疏松是由多种危险因素叠加引起，性别、病程、受累循环部分、瘫痪程度、肌张力状态是骨质疏松发生的高危人群。ICAS致缺血性脑卒中患者需对其相关危险因素积极防治，尤其65岁以上老年女性患者，尽早对患肢进行康复功能训练［10-14］，膳食营养及补充钙剂、双磷酸盐、维生素等辅以药物治疗，能减少或降低骨质疏松发生率，提高患者的生存质量［15-16］。由于本研究病例数、单中心及回顾性研究的局限性，仍需进一步探讨明确其独立危险因素。

表2 ICAS致首发缺血性脑卒中并发骨质疏松老年患者多因素Logistic回归分析Tab.2 Logistic regression analysis of osteoporosis in elderly patients with ischemic stroke by ICAS

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