广州社区前后循环脑梗死发病与“三高”危险因素的关系

李惠玲 邓杏艳 曾谋 安娟 方晓涛 沈粤春 田作军

广州医科大学附属第一医院 1急诊科，5心内科，6神经内科（广州 510120）；广州医科大学医学临床医学系22012级本科生，32013级本科生（广州 510180）；4番禺区市桥街北片社区卫生服务站（广州 511400）

脑梗死是由于多种病因引起脑动脉狭窄或闭塞，导致脑组织缺血、坏死的疾病。它常分为前、后循环梗死两大类，它们在临床、治疗及预后方面均有明显不同［1-2］。临床“三高”因素，即高血压、高血脂、高血糖，是脑梗死的常见危险因素，但其对前、后循环梗死发病的影响是否有差别，目前国内外研究尚无定论［1-2］。因此，分析“三高”因素与前、后循环脑梗死临床发病之间的关联有重要的临床意义。社区研究，因研究人群在生活环境、习惯、文化等方面有很大的可比性而有重要临床价值。故本研究对广州社区本地患者的前、后循环脑梗死与临床“三高”因素之间的关系进行专门探讨，为社区前、后循环脑梗死患者的个体化治疗及二级预防做出指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2014年1月至2016年1月在广州医科大学附属第一医院住院的来自广州市越秀区、海珠区、荔湾区的本地患者，并经头颅磁共振弥散成像（diffusion weighted imaging，DWI）确诊的新发脑梗死患者367例。其中，男207例，女160例；年龄36～95岁，平均（71.08±10.56）岁。有颈动脉斑块形成的284例。根据颈彩超及磁共振血管成像的结果，按急性卒中治疗org10172试验（trialoforg10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［3］，其中存在颅内外动脉狭窄＞50%的大动脉粥样硬化性梗死共172例。关于大血管的概念，本研究中按Fisher提出的5段分段法将大脑中动脉M2段、大脑前动脉A2段和大脑后动脉P2段上游的所有血管全归为大血管。根据1998年世界卫生组织修订的标准，诊断为高血压的266例。根据1997年美国糖尿病协会的诊断标准，诊断为糖尿病的126例。根据2017中国成人血脂异常防治指南标准，总胆固醇（total cholesterol，TC）≥ 5.18 mmol/L的149例，甘油三酯（Triglyceride，TG）≥ 1.70 mmol/L的111例，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）＜ 1.04 mmol/L的135例，低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）≥3.37 mmol/L的138例。怀疑为心源性栓塞的因例数太少（9例）而被排除在外。

1.2 研究方法

1.2.1 磁共振检查美国GE公司Brivo1.5T磁共振扫描系统，头颈一体化线圈。DWI检查：采用单次激发平面回波序列，在上下、左右及前后方向上施加弥散敏感梯度场，激发次数=4，扫描时间68 s。横断位，从颅底到头顶，扫描成像16层。DWI：TR 600 ms，TE 最小值，B=1 000，层厚 6 mm，间隔2 mm，矩阵128×128。血管成像检查：行三维时间飞跃法检查，定位线设在胼胝体前后膝部和压部连线的基础上。采用无间距、层厚1.4 mm、100层，矩阵336× 212，视野16 cm ×16 cm，TE 6.9 ms，TR 28 ms，采集时间 2 min 34 s，像素0.92 mm3，MIP进行血管图像重组。

1.2.2 颈动脉彩超检查运用荷兰PHILIPS iu 22彩超诊断仪，高频探头，中间频率8 MHz。患者平卧，专人操作。斑块定义为：二维超声测得局部内膜-中膜厚度值 ≥1.30 mm，或是周边值的1.5倍。斑块的积分参考文献［4］报道的方法计算：不考虑各个斑块长度，将同侧颈动脉各个斑块的最大厚度相加得到该侧的斑块积分，双侧之和的总积分，简称斑块积分。

1.2.3 血压的测定取入院后前3 d早晨患者上臂收缩压（systolic blood pressure，SBP）及舒张压（diastolic blood pressure，DBP）的平均值作为血压的水平。

1.2.4 生化指标的检测夜间禁食12 h，次日早晨抽取空腹静脉血，由美国Beckman2Coulter SYNCHRONLΧ20全自动生化分析仪检测TC、TG、HDL和LDL。

1.3 统计学方法根据头颅DWI结果，先将资料分为前、后循环脑梗死2组，以单因素及多因素方法分析影响前、后循环脑梗死分布的因素；再将前循环梗死分为腔隙性和非腔隙性脑梗死2个亚组，并用相同方法分析影响2个亚型脑梗死发作的因素。数据正态以±s表示，用t检验比较均大小；非正态以中位素（四分位间距）M（Qn）表示，用Mann-WhitneyU方法比较均数大小；率的比较用χ2检验。相关性分析采用Spearman法分析。多因素分析为二项分类Logistic回归。统计经SPSS 11.5软件处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响前、后循环脑梗死发病的单因素分析根据头颅DWI上的梗死位置，将患者分为前、后循环脑梗死两组，比较两组间危险因素的差异。结果：后循环脑梗死中高血压的发生率（χ2=4.228，P=0.040）、大动脉粥样硬化性梗死的比率（χ2=6.282，P=0.012）及血清TG的水平（Z=-2.207，P=0.027）高于前循环，而HDL水平低于前循环（Z=-2.001，P=0.045）；余指标均无统计学差异。见表1。另外，前、后循环脑梗死的分布与TG呈正相关（r=0.115，P=0.027），与HDL呈负相关（r=-0.105，P=0.045）。

表1 影响前、后循环脑梗死发病的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction in anterior and posterior circulation M（Qn）

2.2 影响前、后循环脑梗死发病的多因素分析以前、后循环梗死为应变量，以患者的性别、年龄、有无糖尿病、高血压、颈动脉斑块形成，SBP、DBP及TC、TG、LDL和HDL为自变量，进行二项分类Logistic回归分析，筛选影响前、后循环脑梗死发病的因素。结果：后循环脑梗死发病与是否高血压（OR=1.767，P=0.035）及血清中HDL水平降低更相关（OR=0.380，P=0.021）；其他因素未达统计学差异。见表2。

表2 影响前、后循环脑梗死发病的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction in anterior and posterior circulation

2.3 影响前循环脑梗死亚型的单因素分析根据头颅DWI上脑梗死灶的位置、直径及临床与病灶相一致的局灶性神经系统体征，将患者分为腔隙性和非腔隙性脑梗死两个亚组。梗死灶直径＜1.5 cm的为腔隙性脑梗死［5］，其他的为非腔隙性脑梗死。比较两亚组间各参数的差异。结果：前循环腔隙性脑梗死患者的SBP（t=-2.570，P=0.011）、DBP（t=-3.595，P=0.000）水平及大动脉粥样硬化性梗死的比率（χ2=20.375，P=0.000）均低于非腔隙性脑梗死患者；余指标无统计学差异。见表3。

2.4 影响前循环脑梗死亚型的多因素分析以前循环脑梗死的腔隙性和非腔隙性两个亚型为应变量，与其影响因素之间行二项分类Logistic回归分析。结果显示：前循环非腔隙脑梗死的临床发作与SBP水平增高关系更密切（OR=1.045，P=0.001）。其他因素未达统计学差异。

3 讨论

受颅内血流分布的影响，大概有80%的梗死属前循环，20%属后循环。因解剖部位和脑组织功能的不同，后循环梗死的临床表现及预后与前循环梗死有明显不同。但两种脑梗死的病因或危险因素是否存在差别还需要深入研究。本研究对广州社区本地急性脑梗死的临床资料进行分析，探索前、后循环脑梗死发病，及前循环腔隙性与非腔隙性脑梗死发病，与“三高”危险因素的关系。为广大社区居民对脑梗死的一级预防和二级预防作出指导。

本研究的单因素分析发现：与前循环相比，后循环脑梗死更多的属于大动脉粥样硬化性梗死，这与颅内外血管的解剖分布是相一致的。因为与前循环相比，后循环梗死可以有更多的上游大动脉充当责任血管。可以引起前循环大动脉粥样硬化性梗死的上游大动脉有：同侧的颈内动脉及其末端延续的大脑中或大脑前动脉；通常有两条血管可以充当责任血管；而能够引起后循环大血管动脉粥样梗化性脑梗死的上游大动脉有：双侧椎动脉和基底动脉的主干，以及它们的主要分支，单侧或双侧的小脑后下、小脑前下、小脑上及大脑后动脉主干；可以有多条血管充当责任血管。所以后循环大动脉粥样硬化性梗死的比率多于前循环。而引起大血管动脉粥样梗化性脑梗死的最主要病因就是高血压和动脉粥样硬，所以本研究单因素及多因素分析均发现更多的后循环梗死患者患有高血压；同时血清HDL水平也有下降。这与2013年“中国人颅内动脉粥样硬化研究”的结论相一致［6］。但HDL对动脉粥样硬化的确切保护机制目前尚未完全阐明，可能的作用机制如下：HDL有促进胰岛β细胞分泌胰岛素［7］、减少氧化应激［8］和血管炎症［9］增加斑块稳定性［10］、改善内皮细胞功能和促进内皮修复减少血栓形成等作用［9，11］。其中，比较肯定的是HDL可能通过促进动脉壁里巨噬细胞中胆固醇的外泄来防止动脉粥样硬化［6］。低水平HDL说明血管壁的抗氧化活性比较弱［12］。另外，研究发现后循环梗死与血清HDL呈负相关，但未发现与LDL水平相关。这还可能与临床药物干预有关。目前临床上常用的他汀类降脂药主要靶点就是LDL，但很少使用提升HDL的药物干预；即血清LDL水平是药物干预后的，而血清HDL基本上还处于未干预状态，所以比较真实地反映了与颅内动脉粥样硬化程度的负相关性。国内亦有报道HDL是脑动脉狭窄的独立危险因素［13］。可见，血清HDL水平降低及患有高血压这两个危险因素综合在一起可能是后循环脑梗死发病的重要病因。在临床上，对于社区中存在后循环脑梗死危险因素的患者及高危人群，在日常生活中可以通过适当增加运动量，改善饮食结构和热卡的摄入，减轻体质指数；以及减少抽烟，增加不饱和脂肪酸和维生素C的摄入等方式来减少高血压的发生和上调HDL的水平，从而积极改善后循环脑梗死的一级和二级预防［14-15］。

表3 影响前循环脑梗死亚型发病的单因素分析Tab.3 Univariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction subgroups in anterior circulation M（Qn）

本研究还发现：前循环中，非腔隙性梗死的SBP及DBP水平均高于腔隙性梗死，且与SBP水平增高关系更密切。这是由于非腔隙性脑梗死中大血管动脉粥样梗化性脑梗死的比率为90/174（51.7%），远高于腔隙性脑梗死中合并大血管病变的比率16/76（21.1%）。也正是因为患者存在颅内外大血管狭窄，为了保证颅内脑组织对血供的需求，所以引起机体代偿性血压增高。而且脑组织和心脏不一样，心脏主要由冠状动脉在舒张期供血；而脑组织主要是在收缩期获得供血，所以SBP增高得更明显。有研究发现，以SBP增高为主的高血压患者，其交感神经的活性会增强，这会促进其体内升压物质的释放，从而也可导致SBP的增高［16］，最终导致恶性循环。要控制这类患者的高血压，对存在严重狭窄的颈动脉采取内膜剥离术，或对颅内外存在重度狭窄的血管进行支架植入解除血管狭窄［17-18］，可能是基本治疗方法之一。其一，可以从源头上解除因脑灌注不足而诱发的SBP升高的根本原因；其二，血管狭窄解除后，也可以放心的控制血压，减少因血压控制过低或变异性太大而诱发低灌注性或分水岭脑梗死的发生。

综上所述，本研究发现：对于广州社区本地脑梗死患者的“三高”因素而言，后循环脑梗死的发病与患有高血压及HDL水平降低关系更密切；前循环中，非腔隙性脑梗死发病与DBP、SBP，特别与SBP的水平升高更相关。这可能与后循环及前循环非腔隙性脑梗死中大动脉粥样硬化性脑梗死的比率较高有关。但前循环非腔隙脑梗死患者的血清HDL水平的均值与中位数虽然均高于腔隙性脑梗死患者，但未达统计学差异。这可能与研究的样本量较小有关。另外本研究中未发现前、后循环脑梗死发病与糖尿病及高血脂相关，并不能说明它们没有危险性，只不过是在各亚组间的分布无统计学差异。本研究资料来自广州社区的本地患者，他们在居住环境、风俗文化及生活习惯等方面均有很大可比性，故本研究的结果对于防治临床脑血管疾病仍有积极的指导价值。

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