脑梗死后血清甲状腺激素水平与康复预后的关系

吴芳玲 舒晓燕

上海市徐汇区中心医院康复科（上海200031）

近年来，随着神经内分泌学的进展，脑梗死后内分泌方面的病理生理学变化，越来越受到重视，脑梗死不仅造成神经系统的结构和功能损伤，并可能导致如皮质醇、垂体性激素等一系列内分泌代谢方面的变化，这种变化是脑梗死的结果，同时又可能影响着脑梗死的预后［1-2］。

目前已有报道，甲状腺功能可由于急性脑卒中的发生而出现异常，异常程度可能影响预后［3-4］。这种异常程度甚至与卒中性质、病灶大小均有关［5］。最近的研究认为，轻微脑血管事件如腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血等，甲状腺激素都可能发生应急反应，从而对远期预后产生影响［6］。为探讨脑梗死后甲状腺功能变化与康复预后的关系，笔者回顾分析了88例脑梗死后住院康复治疗的患者，分析其发病后1个月内的血清甲状腺素水平与6个月后的康复转归之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料观察对象共88例，男54例，女34例，年龄60～80岁，为2015年6月至2016年6月入住上海市徐汇区中心医院康复科的脑梗死患者，并符合以下条件：（1）符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊疗指南制定的缺血性脑血管病的诊断标准［7］，且经头颅MRI证实为左侧大脑半球范围内脑梗死；（2）首次发病，病程1周～1个月；（3）牛津郡社区卒中计划（Oxford shire community stroke project）分型为部分前循环梗死（partial anterior circulation infarcts，PACI）型 ；（4）急 性 卒 中 治 疗Org10172试验（Trial of Org10172 in acute stroke treatment）分型为大动脉粥样硬化（Large artery atherosclerosis，LAA）型；（5）无甲状腺及其他内分泌疾病；（6）既往及观察期内均不服用对下丘脑垂体靶腺有影响的药物；（7）入选后首次日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）［8］评分 ≤ 50。

1.2 方法

1.2.1 康复治疗及分组方法所有病例康复治疗期6个月。病程1周～1个月时入院，检测血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、TSH、TT3、TT4、FT4、rT3，进行ADL评分（ADL1）。行常规抗血小板聚集、清除自由基、脑细胞保护及对症治疗，根据入院康复评定进行个体化康复训练，包括偏瘫肢体训练、言语、认知、吞咽训练、作业训练等。治疗训练6个月后重新进行ADL评分（ADL2）。以ADL2-ADL1值作为康复预后评判指标，差值越大，预后越好。根据预后将患者分成3组，第1组ADL评分的差值≤25，第2组ADL评分的差值介于25～45，第3组ADL评分的差值≥45分，各组临床资料见表1。

表1 各组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data ±s

表1 各组临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data ±s

1.2.2 甲状腺激素检测方法取清晨静脉血4 mL，4 000 r/min离心20 min，取上清液；西门子ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂盒自动检测。

1.3 统计学方法采用SPSS 21统计软件进行统计分析，各组数据以±s表示。进行单因素方差分析，方差齐性检验后计算统计值F值或Welch值进行均值比较，Games-Howell进行两两比较，取α＝0.05，P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有高度显著性。

2 结果

各组血清甲状腺激素浓度见表2，单因素方差分析结果示各组仅FT3浓度差异有显著性（P＜0.01），其他各项指标差异无显著性（P＞0.05）。Games-Howell进行两两比较显示：FT3值越低，康复预后越好（P＜0.01）。

表2 各组血清甲状腺激素浓度比较Tab.2 Comparison of serum thyroid hormone concentration ±s

表2 各组血清甲状腺激素浓度比较Tab.2 Comparison of serum thyroid hormone concentration ±s

注：单因素方差分析，*P＜0.01；Games-Howell两两比较，#P＜0.01

3 讨论

ADL评分是患者生活自理能力的综合评定，它包括了穿衣吃饭、洗漱转移、行走爬楼、二便控制等能力评定，患者在完成这些日常活动的过程中，不仅需调动肢体运动能力，也需使用自身认知判断交流功能，因此，康复治疗前后ADL评分的差值更能反映患者的恢复程度。

大量报道认为脑血管病急性期，体内甲状腺激素水平发生变化，较多的报道是发生低T3综合征［9］，T3的下降一方面考虑为下丘脑-垂体-甲状腺轴的直接受损，抑制了TSH-TRH的分泌，另一方面考虑机体处于较为严重的内环境紊乱状态，多脏器受损，甲状腺激素生成的物质基础缺乏［10］。这种变化也可能是机体在应激状态下的一种自我保护机制，以抑制甲状腺激素的分泌来减少产热及能量物质的分解，使机体处于低代谢状态，保证重要器官的供能［11］。首先受到影响的是直接起生物学作用的FT3，FT3可以通过细胞膜与受体结合发挥生理效应，因此它是甲状腺激素发生生理效应的真正活性部分。FT3来自呈结合状态的T3，T3的大部分是由T4转化所生成，少部分由甲状腺分泌。本研究结果显示，脑梗死后早期，只有FT3与6个月后的预后相关，其他不直接发挥生物活性的甲状腺激素，可能也发生了变化［12］，但这些变化与预后无明显关联。

许多报道认为，脑梗死急性期FT3下降程度与病情严重程度及预后相关，FT3越低，病情越严重、预后越差［4，13］。而随着病情的好转，T3一般可恢复正常。但这些报道中，FT3明显下降、预后极差的患者，都是大面积梗死或脑干梗死患者［14］，这些患者本身就病情危重，造成的严重脑水肿或丘脑缺血，可严重挤压或直接破坏丘脑、垂体的神经内分泌细胞，从而因TRH、TSH的分泌障碍导致外周甲状腺激素水平下降［15］。

而本研究的结果则相反，发病早期，FT3越低，其6个月后的康复预后越佳。这可能与观察对象的选择有关。本研究的观察对象局限于PACI+LAA型，排除了后循环梗死对下丘脑-垂体神经分泌细胞的直接损害，也排除了大面积前循环型梗死造成的严重脑水肿、过度应激对下丘脑-垂体造成的严重挤压，所有观察对象病情严重程度变异度低。但入选观察的病例发病1个月内的ADL评分≤50，且为左大脑半球梗死，也排除了轻微脑血管事件病例。笔者认为，这些患者脑梗死后出现低FT3的机制，可能不同于一些研究推测的那样，是下丘脑-垂体-甲状腺轴遭受损伤后的功能破坏［16］，也没有甲状腺激素分泌的下降，而是外周T3向FT3的转化受到抑制，以减少产热及能量物质的分解，维持机体处于低代谢状态，保证重要器官的供能。这是机体的一种积极应对损害的自我保护能力，这种自我保护能力越强，机体损伤后的自我修复及对康复治疗的应答能力则越强，所以在本研究中可以发现，脑梗死后，FT3值越低的患者，其康复疗效越好。因此，排除病情极重或轻微对预后的影响，脑梗死患者疾病早期的血清FT3值对康复治疗的预后有提示作用。

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