高分辨磁共振分析症状性椎动脉狭窄斑块内出血的发生

张娴娴 王雪扬 沈媛 吴莉娟 胡建斌 侍海存

盐城市第三人民医院1神经内科，2影像科（江苏盐城224000）

在急性脑血管病中，约20%的后循环卒中由椎动脉狭窄引起［1］。目前评价脑动脉狭窄的主要影像学技术包括颈部血管彩超［2］、经颅多普勒超声、CT血管成像和磁共振血管成像和数字减影血管造影。然而这些血管成像技术只能显示管腔内部情况，无法显示管壁结构。高分辨率磁共振成像（high-resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）可用于分析动脉壁［3-6］，分析与卒中相关的斑块成分、特点管壁特征等。病理研究显示［7-9］，HRMRI分析的粥样硬化斑块成分与病理切片具有一致性。目前，椎动脉狭窄的HR-MRI研究较少，本研究旨在应用HR-MRI对比症状性与无症状性椎动脉狭窄的斑块内出血发生率，为临床工作中卒中预防提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性搜集2016年4月至2017年5月在我院神经内科住院的患者。纳入标准：经高分辨磁共振检查发现椎动脉狭窄。排除标准：（1）急性缺血性卒中责任血管与所发现椎动脉狭窄无关的患者；（2）急性缺血性卒中发作有心源性栓塞依据的患者；（3）椎动脉狭窄非血管动脉粥样硬化改变如血管炎和动脉夹层患者；（4）图像质量较差斑块性质无法辨认的患者。分为症状组及无症状组。症状组定义为1个月内发生后循环急性梗死，且所发现椎动脉狭窄为责任动脉；无症状组定义为既往无脑血管病史或既往缺血性脑血管病事件发生区域与所发现椎动脉狭窄无关。

1.2 基线资料收集记录患者年龄、性别等人口统计学数据。分析动脉粥样硬化主要危险因素，包括高血压史、糖尿病史、吸烟史。

1.3 影像学检查采用GE MR750W 3.0T超导磁共振检查系统，标准8通道颅脑线圈进行影像学检查。所有患者均采用仰卧位，头先进。行MR扫描，扫描基准线为前后联合连线的水平。首先行常规颅脑MRI平扫和三维时间飞跃（3D time of flight，3D TOF）MRA，随后进行垂直于基底动脉长轴的HR-MRI。HR-MRI序列包括：T2加权像（T2-weighted imaging，T2WI）和T1 加权像（T1-weighted imaging，T1WI），本研究采用的T1WI、T2WI序列均基于CUBE容积扫描技术，CUBE序列是基于超长回波链的3D-FSE序列，可进行多平面重建。两个序列的定位完全一致，层厚1 mm，层间距0 mm，视野（field of view，FOV）：240 mm × 240 mm，T1WI：重复时间540 ms，回波时间15 ms，回波链长度24，激发次数2次；T2WI：重复时间1 500 ms，回波时间60 ms，回波链长度70，激发次数2次；扫描层数：120层；成像时间：365 s。所有图像均上传至工作站进行分析。

评估椎动脉狭窄，在所分析椎动脉中，有多处狭窄时以最狭窄处计；HR-MRI图像由两位副高级以上的神经影像科医师盲法在工作站上共同评价，所有HR-MRI评价均在T2WI上进行。如果血管管腔和外壁同时显示清晰，则进行下一步分析，否则不纳入本研究。评价项目包括管壁是否增厚，有无明确的斑块。斑块内T1加权抑脂成像高信号考虑为斑块内出血，高信号指其信号高于周围肌肉组织信号150%，见图1。

图1 症状性椎动脉狭窄伴斑块内出血Fig.1 Intraplaque hemorrhage in symptomatic vertebral artery stenosis

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件分析，计数资料以例数及百分率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究期间共有206例患者行高分辨磁共振检查，根据纳入和排除标准最终60例患者纳入研究，其中症状组28例，无症状组32例。将两组患者性别、平均年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史进行对比，两组患者的基本情况差异无统计学意义（P＞0.05）。两组椎动脉狭窄率对比，无症状组高于症状组，但差异无统计学意义（P=0.383）；斑块内出血例数对比，症状组显著高于无症状组（P=0.024），见表1。

表1 两组患者基线资料对比Tab.1 The baseline information of patients between the two groups 例（%）

3 讨论

HR-MRI［10-11］能鉴别缺血性卒中患者颅内动脉狭窄病因，如动脉粥样硬化、血管炎、夹层等，并且可以根据动脉斑块的信号判断斑块稳定性，在中国，约46.6%的急性缺血性卒中是由颅内动脉粥样硬化所致［12］，因此粥样硬化斑块的评估对个体化治疗及卒中预防具有重要意义。HR-MRI用于血管成像的脉冲序列包括“亮血”和“黑血”技术，“亮血”技术使血流序列为高信号，管壁为相对低信号，主要用于颅内动脉狭窄部位及狭窄程度的判断；“黑血”技术通过流空效应、空间预饱和、双翻转恢复等方法使血流呈黑色低信号，血管壁呈现良好的对比度，可以准确测量管壁厚度及分析管壁的信号特点，明确斑块性质。

本研究中，症状性与无症状性椎动脉组管腔狭窄率无明显差异。有研究［13-14］显示部分严重的管腔狭窄，斑块较稳定；而一些无明显管腔狭窄的动脉粥样硬化也可以引起急性缺血性脑血管事件，有些动脉粥样硬化斑块的容积在逐渐增加，而管腔内径可以长时间不变，可能因为血管壁代偿性向外周扩张。SABA等［15］也通过病理研究证实动脉粥样硬化斑块是否导致缺血性脑血管病发生决定于斑块易损性（薄及破裂纤维帽、斑块内出血、斑块内炎症等）而不是管腔狭窄程度，而由稳定斑块（小脂质核心、厚纤维帽）导致的重度狭窄，患者更可能发生的是低灌注损伤。

本研究发现斑块内出血发生率高于无症状组。斑块内出血是稳定斑块向危险斑块进展的重要标志［16］，不同狭窄程度的管腔内均可能有斑块内出血存在。斑块内出血的HR-MRI成像主要是基于斑块内出血转化为高铁血红蛋白会缩短T1值，在T1加权抑脂成像中表现为斑块内高信号，高度支持斑块内新鲜或新近出血［17］。有学者通过病理证实斑块内高信号与斑块内出血相关，此类患者缺血性脑血管病发生率明显增加［18-19］。目前对于斑块内出血形成机制存在多种假说，微血管渗透性增加被广为接受，该假说认为斑块的增长可引起组织缺氧刺激新生血管形成，新生血管多自动脉外膜向斑块内生长，可进入斑块中心及内膜等区域［20］，而斑块内的新生血管不成熟，渗透性强，易渗漏出斑块形成斑块内出血，斑块内出血与斑块的生长互相刺激，最终导致斑块的扩大和破裂，引起缺血性脑血管病事件。

综上所述，笔者推断与管腔狭窄程度对比，椎动脉管壁斑块的性质可能更容易导致缺血性卒中事件发生。HR-MRI可以深入分析急性缺血性脑血管中责任血管管壁结构，发现斑块内出血，为我们评估卒中风险提供重要依据。随着高分辨磁共振临床应用的普及，我们将对脑血管有更进一步的认识，对患者卒中一级、二级预防制定个性化治疗方案有重要指导意义。因该技术在本院开展时间尚短，搜集的合适病例数较少，将来随着检查病例数的增多，我们将选择适合的病例进行进一步研究。

［1］CHUKANOVA E I，ARAKELIAN R K.Efficacy of vestibo in the treatment of vertebrobasilar insuficiency［J］.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2012，112（4）：53-56.

［2］陈庆康，石挥扬，曾广绥，等.颈动脉超声在老年脑梗死患者粥样硬化斑块的临床诊断价值［J］.实用医学杂志，2015，31（14）：2360-2361.

［3］ZHAO D L，DENG G，XIE B，et al.High-resolution MRI of the vessel wall in patients with symptomatic atherosclerotic stenosis of the middle cerebral artery［J］.J Clin Neurosci，2015，22（4）：700-704.

［4］KIM J M，JUNG K H，SOHN C H，et al.Intracranial plaque enhancement from high resolution vessel wall magnetic resonance imaging predicts stroke recurrence［J］.Int J Stroke，2016，11（2）：171-179.

［5］XU P，LV L，LI S，et al.Use of high-resolution 3.0-T magnetic resonance imaging to characterize atherosclerotic plaques in patients with cerebral infarction［J］.Exp Ther Med，2015，10（6）：2424-2428.

［6］UNDERHILL H R，HATSUKAMI T S，CAI J，et al.A noninvasive imaging approach to assess plaque severity：the carotid atherosclerosis score［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2010，31（6）：1068-1075.

［7］TURAN T N，RUMBOLDT Z，GRANHOLM A C，et al.Intracranial atherosclerosis：correlation between in-vivo 3T high resolution MRI and pathology［J］.Atherosclerosis，2014，237（2）：460-463.

［8］CHEN X Y，WONG K S，LAM W W，et al.High signal on T1 sequence of magnetic resonance imaging confirmed to be Intraplaque haemorrhage by histology im middle cerebral artery［J］.Int J Stroke，2014，9（4）：E19.

［9］VAN A G，ZWANENBURG J J，DENSWIL N P，et al.Imaging the intracranial atherosclerotic vessel wall using 7T MRI：initial comparison with histopathology［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2015，36（4）：694-701.

［10］ZHAO D L，DENG G，XIE B，et al.High-resolution MRI of the vessel wall in patients with symptomatic atherosclerotic stenosis of the middle cerebral artery［J］.J Clin Neurosci，2015，22（4）：700-704.

［11］KIM J M，JUNG K H，SOHN C H，et al.Intracranial plaque enhancement from high resolution vessel wall magnetic resonance imaging predicts stroke recurrence［J］.Int J Stroke，2016，11（2）：171-179.

［12］WANG Y，ZHZO X，LIU L，et al.Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China：the Chinese Intracranial Atherosclerosis（CICAS）Study［J］.Stroke，2014，45（3）：663-669.

［13］XU W H，LI M L，GAO S，et al.In vivo high-resolution MR imaging of symptomatic and asymptomatic middle cerebral artery atherosclerotic stenosis［J］.Atherosclerosis，2010，212（2）：507-511.

［14］XU W H，LI M L，GAO S，et al.Short-lived middle cerebral artery stenosis and crime atheroma［J］.Acta Neurol Taiwan，2013，22（4）：174-176.

［15］SABA L，ANZIEI M，MARINCOLA B C，et al.Imaging of the carotid artery vulnerable plaque［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2014（3），37：585.

［16］PHINIKARIDOU A，HAMILTON J A.Application of MRI to detect high-risk atherosclerotic plaque［J］.Expet Rev Cardiovasc Ther，2014，9（5）：545-550.

［17］ISAEL C，LELER A，TURC G，et al.Relationship between watershed infarcts and recent intra plaque haemorrhage in carotid atherosclerotic plaque［J］.PLoS One，2014，9（10）：e108712.

［18］YOSHIMURA S，YAMADA K，KAWASAKI M，et al.High-intensity signal on time-of-flight magnetic resonance angiography indicates carotid plaques at high hisk for cerebral embolism during stenting［J］.Stroke，2011，42（11）：3132-3137.

［19］GUPTA A，BARADARAN H，KAMEL H，et al.Intraplaque high-intensity signal on 3D time-of-flight MR angiography is strongly associated with symptomatic carotid artery stenosis［J］.Am J Neuroradiol，2014，35（3）：557-561.

［20］TENG Z，HE J，DEGNAN A J，et al.Critical mechanical conditions around neovessels in carotid atherosclerotic plaque may promote intraplaque hemorrhage［J］.Atherosclerosis，2012，223（2）：321-326.