影响经口激光手术治疗声门型喉癌疗效因素的研究▲

周剑盛 综述 范国康审校

(浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科，杭州市 310009)

喉癌经口激光手术，是出现于19世纪70年代的一种微创治疗喉癌的手术方式，因很好地兼顾了肿瘤学疗效和喉功能保护，目前在喉癌治疗中占据了越来越大的比例。因此影响手术预后的因素也为越来越被关注。虽然对喉癌开放手术的预后因素已经有了许多研究，但是喉癌经口激光手术有着不同于传统手术的手术径路和切割方式，其预后的影响因素目前尚无定论。下面我们将对影响喉癌经口激光手术疗效的因素作一综述。

1 喉癌激光手术概述及问题

喉癌是继肺癌之后排名第二的上呼吸道癌症[1]，全世界的发病率为5.1～10/10万，每年死于喉癌者约88 000人。喉癌的临床表现有声嘶、血痰、咽痛、咽异物感、进食呛咳、呼吸困难以及吞咽困难等，过去的手术治疗方式为颈外径路开放手术，虽然有良好的肿瘤学疗效，但是术中需要气管切开，术后需要插胃管，手术并发症多，住院时间长，手术费用高。直至19世纪70年代CO2激光应用于治疗喉癌，才实现喉癌的微创治疗。

喉癌激光手术(TLM)不需要气管切开，术后无须放置胃管，显著地降低了手术并发症的发生率和治疗费用，是喉癌手术方式的一次重大转变。目前TLM主要用于治疗早期声门型喉癌，早期声门型喉癌通常指Tis、T1及T2且无淋巴结及远处转移者[2]。TLM治疗早期喉癌与放疗、开放手术疗效相当，其局部控制率在80%～94%，喉保留率大于94%[3]。TLM作为一种全新的手术方式，正确理解其治疗疗效的影响因素以及提高手术疗效是目前亟待解决的课题。对于喉癌开放手术的影响因素，目前已有广泛而深入的研究，TNM分期作为喉癌预后的主要影响因素已经是国际共识。但TNM分期没能表达出喉癌的浸润深度和方向的细微差异，对指导激光手术方案的选择作用不全面和有限。为了全面理解TLM疗效的影响因素，进一步提高手术疗效，需要就TLM治疗早期声门型喉癌预后的可能影响因素作一具有一定深度及广度的研究。

2 T分期与预后

无论是开放手术还是放疗，T分期越高预后越差。但是对于TLM治疗的喉癌而言，其预后是否与T分期有关仍值得商榷。一方面是由于早期喉癌固有的良好治愈率，另一方面来自于TLM严格的病例选择(均为早期喉癌，且在显微镜下暴露充分)。Rucci等[4]在2010年报道Tis期TLM术后复发率为6.67%(1/15)，T1a期复发率为18.87%(10/53)，T1b期复发率为76.92%(10/13)，各组之间差异有统计学意义。黄志刚[5]分析了TLM治疗声门型喉癌的793患者，发现T1b、T2的早期声门型喉癌患者术后复发率高于T1a、Tis的早期声门型喉癌患者。Lucioni等[6]通过研究177名T1-T2声门型喉癌的资料，发现pT1a患者的无病生存期较pT1b或pT2患者显著延长。

目前大部分学者支持T分期对喉癌预后的影响是存在的。T1a或Tis的病例术后预后较好，而T1b或T2的病例，其术后复发的可能性增大，手术范围应适当扩大，且术后随访应加强。

3 前联合累及对预后的影响

对于侵犯前联合的早期声门型喉癌能否行经口激光手术一直存在着争议。多项研究表明，累及前联合的声门型喉癌在激光手术后的复发率升高[4，7-8]，甚至一些外科医生认为累及前联合是喉癌激光手术的禁忌证[9-10]。前联合难以暴露，导致肿瘤无法完全切除及切缘无法保证阴性，是其被视为禁忌证的主要原因[7，10]。文献报道有3个解剖上的原因可以解释前联合受累与高复发率之间的关系：①前联合比声带的任何部位更接近甲状软骨支架，且该处无肌肉和软骨膜覆盖，因而肿瘤很容易由此处侵犯甲状软骨板；②在前联合中央，仅有一条纤维韧带束来分隔黏膜和软骨，该韧带是前联合腱，在肌腱进入甲状软骨处无内软骨膜覆盖，因而肿瘤容易入侵甲状软骨板；③如果前联合的肿瘤向声门下转移，可以轻易地穿透环甲膜[11]。

另外一些学者认为，累及前联合的声门型喉癌并不会降低局部控制率，适合于激光手术治疗[12-16]。因为前联合腱的存在，表浅的累及前联合的喉癌极少浸润甲状软骨。前联合腱是由甲状会厌韧带、声韧带、弹性圆锥组成的致密纤维结缔组织，不含有腺体、血管以及淋巴管[17-18]。Kirchner等[19]认为前联合腱可能有作为癌扩散屏障的作用而阻止喉癌侵犯甲状软骨，将其限制在声带内。Lee等[12]的研究表明，累及前联合的声门型喉癌的局部控制率和5年生存率无明显差异，他认为这种结果可能是由于其严格的病例选择，排除了喉部暴露差及怀疑甲状软骨及喉外浸润的病例。

目前累及前联合对TLM治疗早期声门型喉癌预后的影响还存在争议。这种争议可能来自于医生的技术水平不同、病例的构成比例(Tis、T1、T2各自所占的比例)、前联合的累及程度、种族差异等因素。对于累及前联合的喉癌，医生熟练的技术及喉癌的充分暴露是手术成功的关键。为了了解前联合累及对喉癌预后的影响，需要大样本量的累及前联合早期喉癌激光治疗的长期随访资料。

4 喉癌侵犯方向和深度

不但喉癌向前累及前联合会影响预后，早期声门型喉癌向其他方向的侵犯和浸润深度对显微激光手术疗效也有影响。Lee等[12]和Lucioni等[6]的研究均发现喉癌向后侵犯累及杓部会影响喉癌激光手术的疗效。原因可能是喉癌累及杓部时，由于气管插管的影响，致术中操作困难。黄志刚[25]认为，麻醉插管的影响可通过调整插管的位置，选用直径小的插管、短暂取出插管的方式来解决；同时激光可切除部分或全部杓状软骨，因此单侧受侵仍可选择激光手术，而双侧受侵则是禁忌证。此外，若喉癌进一步累及甲状软骨，容易扩散至声门旁间隙。一部分学者认为，喉癌向下累及声门下区也是喉癌复发的高危因素[6，12，16]。声门下区富含腺体组织、血管、淋巴管等结构，累及此处的喉癌容易发生扩散。累及声门下区的喉癌则容易穿透环甲膜，进一步形成喉外浸润[26]。Lee等[12]发现喉癌向上累及喉室时的局部复发率增高，但无显著性差异。这可能与喉室内病变隐蔽，难以完全切除有关。Mortuaire等[16]和Peretti等[27]研究发现，累及声带肌对患者的无病生存期有负面影响，这也许与黏膜下扩散更易复发有关。甲杓肌受累会影响声带活动度，若有声带活动受限以及固定，则需要扩大手术范围。是否存在声带肌累及则需要术后病理明确。对于声带肌累及的喉癌的术后处理，目前尚无文献报道。建议患者缩短随访周期，密切关注声音情况。

综合目前的文献结果显示，喉癌不同的侵犯方向和深度可能对显微激光手术疗效有一定影响。更多研究资料的支持有助于手术医生针对不同情况采取有效的措施。

5 手术分型与预后

2000年欧洲喉科学会制定了喉显微激光手术声带切除的分类方案。声带切除分为Ⅰ～Ⅴ型。Ⅰ型声带切除：切除声带黏膜；Ⅱ型声带切除：切除声带黏膜及声韧带；Ⅲ型声带切除：切除声带黏膜、声韧带及部分声带肌；Ⅳ型声带切除：全声带切除，包括声门旁间隙；Ⅴ型声带切除：切除全声带，以及前联合或杓状软骨或部分声门上或部分声门下结构[28]。

Rucci等[4]研究表明，除了Ⅲ、Ⅳ型声带切除，其他类型的声带切除术均有较高的复发风险。这种结果可能与Ⅰ、Ⅱ型声带切除的切除范围不足，以及Ⅴ型声带切除术处理的病变累及范围较大有关。任何有杓部活动改变或甲状软骨侵犯征象的患者均不适合Ⅴ型声带切除。杓部活动度的判断需要在喉镜下仔细观察，并利用影像学检查(CT、MR)以排除环杓关节及其周围肌肉的浸润。甲状软骨有无肿瘤浸润，则需要影像学(CT、MR)评估。Rucci等[4]认为，Ⅴ型声带切除术适合那些仅在黏膜表面浸润而无超过中线的患者(AC0、AC1)。Remacle等[29]和Pirrore等[30]建议对于T1b及T2或病变较广泛或侵犯前连合的T1a病例行Ⅳ型及Ⅴ型声带切除术。

对于Ⅰ、Ⅱ型声带切除，虽然可能会导致复发率增高，但只要术后严密随访，复发后及时再次行激光手术，仍有较好的效果。因为Ⅰ、Ⅱ型声带切除对声带黏膜的损伤小，术后患者的声音质量较高，对于表浅且局限的喉癌仍然可以选择Ⅰ、Ⅱ型声带切除。而对于V型声带切除，则需要做好术前评估，排除甲状软骨以及杓状软骨的侵犯，只有如此才能降低Ⅴ型声带切除的复发率。只有综合考虑喉癌的位置以及扩散途径，合理选择手术方式，才能确实的提高喉癌预后。

6 手术切缘的影响和处理方式

在TLM治疗早期声门型喉癌中，一部分阳性切缘的患者并不会出现复发，以及阳性切缘与喉癌复发的关系仍不明确是被广泛接受的。

美国头颈外科学会的成员，普遍认为头颈部恶性肿瘤的阴性切缘是在显微镜下切缘距离肿瘤>5 mm。但是声门区的恶性肿瘤因为此处血管及淋巴管分布少，不易扩散，切缘距离2 mm已被认为是安全切缘[31]。许多文献支持切缘阳性可提高喉癌复发率。Peretti等[13]报道595例声门型喉癌(Tis-T3)，阳性的手术切缘与下降的局部生存率有明显关系。Fiz等[32]对507例Tis-T1b患者以及127例T2患者进行回顾性研究发现，Tis-T1b患者手术切缘为深部的阳性切缘或多个表浅的阳性切缘，则疾病特异性生存率以及无复发生存率显著降低；T2患者手术切缘为多个表浅的阳性切缘时，疾病特异性生存率显著降低，而T2患者手术切缘为单个表浅的阳性切缘或多个表浅的阳性切缘或深部的阳性切缘，无复发生存率显著降低。Crespo等[33]报道的40例声门型喉癌阳性的手术切缘与下降的局部生存率有关，阳性切缘的局部复发率为37.5%，而阴性切缘的局部复发率为0。Blanch等[34]报道了107例累及前联合的声门型喉癌，同样表示出阳性的手术切缘与下降的局部生存率有明显关系。也有一些学者认为切缘阳性对喉癌的预后无明显影响。多个回顾性研究表明，T1喉癌经口激光治疗后阳性或可疑阳性的切缘对局部复发率无影响[15，16，35～38]。Hartl等[15]报道142例行TLM的喉癌患者阳性切缘、可疑阳性、阴性切缘的局部控制率分别是60%、80%、90%，但是差异无统计学意义。Mortuaire等[16]的研究也表明，阳性切缘与局部复发率没有显著关系。

这种差异可能与标本的病理难以判断有关。标本组织过小、激光对标本的热损伤，以及组织皱缩使得病理医生对切缘的判断产生困难。CO2激光切割形成的切缘会存在0.3 mm的炭化带，并且与激光接触的组织还有4～8层细胞层发生变性坏死[39]。此外，喉癌的手术切缘是在切除标本后的残余组织上取少量组织。这种切缘的选取方法，并不能完全代表整体手术切缘的情况，使得切缘的准确率下降。Brøndbo等[37]的研究表明，报道为阳性及可疑阳性的病例有36%，但只有10%的患者真正出现了复发。Preuss等[36]在病理报告为阳性或可疑阳性的情况下，再次行喉显微激光手术，证实确实肿瘤未完全切除者占40%。因此阳性切缘不一定就是代表肿瘤的不完全切除。Lee等[40]发现，切缘阳性患者的5年控制率比切缘阴性的5年控制率高(97.7% vs. 93.2%，P=0.556)，结果表明在肿瘤充分暴露的情况下，一位富有经验的外科医师对手术切缘的判断可能比病理结果更具有临床意义。

虽然目前文献报道喉癌CO2激光手术切缘的处理和其对疗效的影响有多种不同观点，但是术后获得无瘤切缘是手术医生的最重要目标之一，也是喉癌激光手术疗效的保证。对于Tis、病变局限的T1来说，可以采用期待疗法+密切随访；但是对于一些累及声带全长或前联合或声带突或声带肌的T1、以及T2喉癌，因为其发生黏膜下浸润的可能性大，多次切除获取无瘤切缘或许可以提高预后。

7 关于计划性分块切除

整块切除，是切除肿瘤及肿瘤周围组织，并且不破坏肿瘤完整性的一种手术方式。这种手术方式可以避免肿瘤的种植、淋巴或血液转移，是肿瘤手术的重要原则。但是在经口激光手术中，因为当肿瘤体积过大或累及范围广或累及深度无法预计等原因，整块切除难以完成。因此Steiner[42]引入了分块切除技术，并认为分块切除可以达到整块切除的效果，他报告了240例使用分块切除技术治疗的早期声门型喉癌，局部复发率为6%，5年总体生存率为86.5%，预后与开放手术无明显差异。可能原因如下：①激光不像传统的手术刀，切割肿瘤不会引起肿瘤的播散；②激光的热效应可以使肿瘤细胞凝固、炭化甚至气化；③激光有封闭小血管及淋巴管的作用[43]。此外，在显微镜的辅助下，分块切除可以更好地评估肿瘤的浸润深度，确保肿瘤的完全切除。

Steiner[42]引入的分块切除技术与整体切除的肿瘤切除原则相悖，许多学者认为分块切除会降低局部控制率，诱发肿瘤的种植、淋巴或血液转移。Schenk等[44]研究发现，激光可以封闭小血管，但是没有封闭淋巴管的作用。若进行分块切除，则淋巴转移的风险将提高。Sapundzhiev等[45]的动物实验也证实了这一点，其将VX2 SCC肿瘤细胞注射入143只新西兰白兔的耳廓建立肿瘤模型，然后随机分成两组，待肿瘤形成后分别行整块切除及分次切除，术中无同步实行淋巴结清扫。术后淋巴结转移率为24.6%(整块)vs 47.7%(分次)(P=0.01)。VX2 SCC肿瘤细胞株建立的肿瘤模型是高淋巴结转移发生率的肿瘤模型，同类的研究相当缺乏。由于激光对淋巴管封闭的不确定性和研究资料的匮乏，使得分块切除对预后的影响尚未有定论。然而，Steiner及其他从事显微激光治疗喉癌的学者报道的大量声门型喉癌显微激光切除临床实践数据取得了很好的预后结果，在提高保喉率的同时5年生存率与开放性手术的结果相当[12-13， 15， 42]，并在声门上型喉癌[46]及下咽癌[47]中得到类似的结果。支持喉癌显微激光分块切除的学者认为，由于Reinke间隙缺乏淋巴管[48]，所以对于Tis、T1声门型喉癌而言，多次切除并不会影响预后。对于T2甚至T3、T4声门型喉癌而言，分次切除可以观察肿瘤的深部边界，对完全切除肿瘤意义重大。显然，显微激光分块切除技术提高了喉癌经口手术的切除率。分块切除概念的引入在肿瘤治疗中是革命性的，是在显微激光切除喉癌中的特例，或是肿瘤切除原则的转变，但现在下结论还为时过早。

8 喉咽反流与复发风险

Qadeer等[49]认为，喉咽反流与喉癌的复发有关，使用质子泵抑制剂可以防止喉癌前病变的进展及减少喉癌的复发。使用抑酸剂与不用抑酸剂发生喉癌复发的风险比为0.38(95% CI 0.16-0.92)，这意味着使用抑酸剂可以降低62%复发的风险。至于抑酸治疗可以降低喉癌复发的原因，可能是由于抑酸治疗本身具有抗肿瘤效应，也可能是因为抑酸治疗减少了喉内组织在胃酸内的暴露。也有学者认为并非喉咽反流引起喉癌复发，而是因为有喉咽反流及胃食管反流的病人里，吸烟及饮酒比例较高，而吸烟、饮酒是喉癌发生及复发的危险因素[50]。虽然目前没有关于喉咽反流对TLM治疗喉癌预后影响的文献，但是参考喉咽反流在喉癌发生及在开放手术中的影响，喉癌TLM术后可以推荐使用抑酸剂。

综上所述，TLM治疗早期声门型喉癌疗效降低的可能影响因素有：病变累及前联合、切缘阳性、病变累及喉内其他部位(声门下、声带肌、喉室、杓部)、T1b或T2、Ⅰ型或Ⅴ型声带切除、分块切除。当然病变的暴露程度及医生的技术也会对喉癌的疗效产生影响，只有病变暴露充分，加上出色的技术，才能完全切除病变。当使用激光治疗早期声门型喉癌时，需要考虑喉癌的大小、浸润深度、侵犯方向和累及部位。肿瘤的TNM分期无法表示这些差异，对指导激光手术作用有限。Rucci等[24]根据前联合累及程度提出的AC分级，以及Harwood等[51]根据声带活动度提出的T2分级，体现了对早期声门型喉癌分级的必要性。建立一个更加完善的早期喉癌的分级方式有利于指导临床医师选择手术切除的范围和深度，提高TLM治疗早期声门型喉癌的疗效。

[1] Jemal A,Bray F,Center MM,et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[3] Ambrosch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2007,15(2):82-88.

[4] Rucci L,Romagnoli P,Scala J. CO2laser therapy in Tis and T1 glottic cancer: indications and results[J]. Head Neck,2010,32(3):392-398.

[5] 黄志刚.CO2激光手术治疗声门型喉癌疗效观察[C]. 2005年国际暨第八届全国头颈肿瘤大会讨论文集,2005.

[6] Lucioni M,Marioni G,Bertolin A,et al. Glottic laser surgery: outcomes according to 2007 ELS classification[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268(12):1771-1778.

[7] Chone CT,Yonehara E,Martins JE,et al. Importance of anterior commissure in recurrence of early glottic cancer after laser endoscopic resection[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007,133(9):882-887.

[8] Eckel HE. Local recurrences following transoral laser surgery for early glottic carcinoma: frequency,management,and outcome[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110(1):7-15.

[9] Strong MS. Laser excision of carcinoma of the larynx[J]. Laryngoscope,1975,85(8):1286-1289.

[10] Wolfensberger M,Dort JC. Endoscopic laser surgery for early glottic carcinoma: a clinical and experimental study[J]. Laryngoscope,1990,100(10 Pt 1):1100-1105.

[11] Rifai M,Khattab H. Anterior commissure carcinoma: I-histopathologic study[J]. Am J Otolaryngol,2000,21(5):294-297.

[12] Lee HS,Chun BG,Kim SW,et al. Transoral laser microsurgery for early glottic cancer as one-stage single-modality therapy[J]. Laryngoscope,2013,123(11):2670-2674.

[13] Peretti G,Piazza C,Cocco D,et al. Transoral CO2laser treatment for Tis-T3glottic cancer: the University of Brescia experience on 595 patients[J]. Head Neck,2010,32(8):977-983.

[15] Hartl DM,de Monès E,Hans S,et al. Treatment of early-stage glottic cancer by transoral laser resection[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2007,116(11):832-836.

[16] Mortuaire G,Francois J,Wiel E,et al. Local recurrence after CO2laser cordectomy for early glottic carcinoma[J]. Laryngoscope,2006,116(1):101-105.

[17] Rucci L,Gammarota L,Borghi CM. Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: I. Embryological and anatomic considerations[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105(4):303-308.

[18] Bagatella F,Bignardi L. Morphological study of the laryngeal anterior commissure with regard to the spread of cancer[J]. Acta Otolaryngol,1981,92(1-2):167-171.

[19] Kirchner JA,Carter D. Intralaryngeal barriers to the spread of cancer[J]. Acta Otolaryngol,1987,103(5-6):503-513.

[21] Hakeem AH,Tubachi J,Pradhan SA. Significance of anterior commissure involvement in early glottic squamous cell carcinoma treated with trans-oral CO2laser microsurgery[J]. Laryngoscope,2013,123(8):1912-1917.

[22] Peretti G,Piazza C,Mora F,et al. Reasonable limits for transoral laser microsurgery in laryngeal cancer[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2016,24(2):135-139.

[23] Peretti G,Piazza C,Bolzoni A,et al. Analysis of recurrences in 322 Tis,T1,or T2 glottic carcinomas treated by carbon dioxide laser[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2004,113(11):853-858.

[24] Rucci L,Gammarota L,Gallo O. Carcinoma of the anterior commissure of the larynx: II. Proposal of a new staging system[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105(5):391-396.

[25] 黄志刚. CO2激光在喉部恶性病变中的应用[J]. 中国医学文摘(耳鼻咽喉科学),2012,27(4):177-180.

[26] Rifai M,Khattab H. Anterior commissure carcinoma: I-histopathologic study[J]. Am J Otolaryngol,2000,21(5):294-297.

[27] Peretti G,Nicolai P,Redaelli De Zinis LO,et al. Endoscopic CO2laser excision for tis,T1,and T2 glottic carcinomas: cure rate and prognostic factors[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123(1 Pt 1):124-131.

[28] Remacle M,Eckel HE,Antonelli A,et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2000,257(4):227-231.

[29] Remacle M,Van Haverbeke C,Eckel H,et al. Proposal for revision of the European Laryngological Society classification of endoscopic cordectomies[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2007,264(5):499-504.

[30] Pittore B,Ismail-Koch H,Davis A,et al. Thyroarytenoid muscle invasion in T1 glottic carcinoma[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2009,266(11):1787-1791.

[31] Hartl DM,Brasnu DF. Contemporary Surgical Management of Early Glottic Cancer[J]. Otolaryngol Clin North Am,2015,48(4):611-625.

[32] Fiz I,Mazzola F,Fiz F,et al. Impact of Close and Positive Margins in Transoral Laser Microsurgery for Tis-T2 Glottic Cancer[J]. Front Oncol,2017,7:245.

[33] Crespo AN,Chone CT,Gripp FM,et al. Role of margin status in recurrence after CO2 laser endoscopic resection of early glottic cancer[J]. Acta Otolaryngol,2006,126(3):306-310.

[34] Blanch JL,Vilaseca I,Caballero M,et al. Outcome of transoral laser microsurgery for T2-T3 tumors growing in the laryngeal anterior commissure[J]. Head Neck,2011,33(9):1252-1259.

[35] Grant DG,Bradley PT,Parmar A,et al. Implications of positive margins or incomplete excision in laryngeal cancer treated by transoral laser microsurgery: how we do it[J]. Clin Otolaryngol,2009,34(5):485-489.

[36] Preuss SF,Cramer K,Drebber U,et al. Second-look microlaryngoscopy to detect residual carcinoma in patients after laser surgery for T1 and T2 laryngeal cancer[J]. Acta Otolaryngol,2009,129(8):881-885.

[37] Brøndbo K,Fridrich K,Boysen M. Laser surgery of T1a glottic carcinomas; significance of resection margins[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2007,264(6):627-630.

[38] Sigston E,de Mones E,Babin E,et al. Early-stage glottic cancer: oncological results and margins in laser cordectomy[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2006,132(2):147-152.

[39] 古庆家,奚 玲,冯 勇,等. CO2激光喉显微手术治疗早期声门型喉癌疗效观察及相关因素分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2013,19(4):334-337.

[40] Lee HS,Chun BG,Kim SW,et al. Transoral laser microsurgery for early glottic cancer as one-stage single-modality therapy[J]. Laryngoscope,2013,123(11):2670-2674.

[41] Jackel MC,Ambrosch P,Martin A,et al. Impact of re-resection for inadequate margins on the prognosis of upper aerodigestive tract cancer treated by laser microsurgery[J]. Laryngoscope,2007,117(2):350-356.

[42] Steiner W. Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas[J]. Am J Otolaryngol,1993,14(2):116-121.

[43] Werner JA,Lippert BM,Schünke M,et al. Animal experiment studies of laser effects on lymphatic vessels. A contribution to the discussion of laser surgery segmental resection of carcinomas[J]. Laryngorhinootologie,1995,74(12):748-755.

[44] Schenk P,Ehrenberger K. Effect of CO2laser on skin lymphatics. An ultrastructural study[J]. Langenbecks Arch Chir,1980,350(3):145-150.

[45] Sapundzhiev NR,Dünne AA,Ramaswamy A,et al. Lymph node metastasis in an animal model: effect of piecemeal laser surgical resection[J]. Lasers Surg Med,2005,36(5):371-376.

[46] Peretti G,Piazza C,Penco S,et al. Transoral laser microsurgery as primary treatment for selected T3 glottic and supraglottic cancers[J]. Head Neck,2016,38(7):1107-1112.

[47] Takes RP,Strojan P,Silver CE,et al. Current trends in initial management of hypopharyngeal cancer: the declining use of open surgery[J]. Head Neck,2012,34(2):270-281.

[48] Harris AT,Tanyi A,Hart RD,et al. Transoral laser surgery for laryngeal carcinoma: has Steiner achieved a genuine paradigm shift in oncological surgery?[J]. Ann R Coll Surg Engl,2018,100(1):2-5.

[49] Qadeer MA,Lopez R,Wood BG,et al. Does acid suppressive therapy reduce the risk of laryngeal cancer recurrence?[J]. Laryngoscope,2005,115(10):1877-1881.

[50] Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury[J]. Laryngoscope,1991,101(4 Pt 2 Suppl 53):1-78.

[51] Harwood AR,Deboer G. Prognostic factors in T2 glottic cancer[J]. Cancer,1980,45(5):991-995.