超声引导下压迫和凝血酶注射治疗医源性股动脉假性动脉瘤23例报告

郑 波 李兆南 徐燕能 胡 伟 马小燕 张向琼 斯光晏

(西南医科大学附属中医医院介入诊疗科，四川省泸州市 646000)

随着心血管介入治疗的发展，股动脉插管的应用和病例数日益增多，因股动脉穿刺、置管等导致医源性股动脉假性动脉瘤的报道也随之增多，其发生率为0.2%～6%[1-4]，这不仅增加了患者痛苦，也成为医患纠纷的源头。本文回顾性分析我科2014年1月至2017年1月23例股动脉穿刺介入治疗并发股动脉假性动脉瘤患者的临床资料及治疗情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例患者中，男13例，女10例，年龄 31～72(47.9±12.8)岁。其中颅内动脉瘤3例、脑缺血3例、肝癌5例、咯血2例、消化道出血4例、产后大出血1例、子宫肌瘤2例、锁骨下动脉盗血1例、颈动脉狭窄2例，均于股动脉穿刺术后数日内出现不同程度穿刺部位肿胀、疼痛、瘀斑，可触及震颤，搏动性包块，听诊可闻及收缩期杂音。介入术前均常规行下肢血管彩色多普勒超声(彩超)或CTA检查(图1)，且明确诊断为股动脉假性动脉瘤。

1.2 仪器与方法

1.2.1 单纯彩超引导下压迫治疗本组8例先使用彩色多普勒超声诊断仪(Philips EPIQ 7C)对假性动脉瘤进行仔细扫描，均因提示假性动脉瘤瘤腔较小，用超声探头探及动脉破口、瘤腔(图2)，并沿动脉破口垂直方向适度下压，直至探及动脉破口无血流信号、瘤腔闭塞(图3)，同时保持股动脉通畅，并保持探头方向及力度持续压迫。15～30 min后缓慢减压，如超声显示破口仍有血流、瘤腔显示，则重复前述操作过程。如破口及瘤腔内均未探及血流信号，则用血管压迫器加压包扎患处，患肢伸直位制动8 h，卧床休息24 h。其中2例单纯压迫后瘤腔闭塞不完全，行超声引导下瘤腔内凝血酶注射治疗。

1.2.2 彩超引导下经皮凝血酶注射治疗15例先使用彩色多普勒超声诊断仪(Philips EPIQ 7C)对假性动脉瘤进行仔细扫描，因假性动脉瘤瘤腔相对较大，超声探头加压探及时瘤腔闭塞困难，或需较大力量加压，或因患者自觉疼痛难忍，故采用彩超引导下经皮凝血酶(浙江杭康药业有限公司)注射治疗。用超声探头探及动脉破口、瘤腔，彩超引导穿刺动脉瘤腔，并于超声监视下实时注入适量凝血酶(500 U/mL)，直至探及瘤腔闭塞、动脉破口无血流信号(图3)。继续保持探头方向及力度持续压迫，15～30 min后缓慢减压，如破口及瘤腔内均未探及血流信号，则用血管压迫器加压包扎患处，患肢伸直位制动8 h，卧床休息24 h。

2 结 果

23例患者经治疗后假性动脉瘤均成功闭塞，无破裂出血、远端动脉栓塞、静脉血栓形成；血管杂音及包块搏动性消失，包块缩小，胀痛逐渐减轻。其中2例单纯压迫者即刻行超声检查，提示瘤腔未闭塞，遂即行超声引导下瘤腔内凝血酶注射治疗并治愈。于治疗24 h、1个月行彩超随访复查，未见瘤腔残留，下肢动、静脉通畅，无复发者。

图1 CTA显示假性动脉瘤

图2 超声显示假性动脉瘤瘤腔、形态、瘤腔、瘤颈瘤颈以及进出瘤腔血流

图3 超声显示假性动脉瘤瘤腔闭塞，动脉血流通畅

3 讨 论

假性动脉瘤是各种原因所致的动脉血管壁破裂，在持续动脉压力下，血流进入破裂的动脉壁周围组织间隙内，形成一个与动脉管腔沟通的充满血液的囊，其囊壁由部分血管外膜或仅仅是血管周围软组织结构构成[5]。虽然小的股动脉假性动脉瘤形成后会自发性形成血栓而闭塞[6-7]，但与瘤体大小、是否行抗血小板治疗有关[8]。且假性动脉瘤可并发相邻神经病变，形成血栓，进而栓塞远端动脉，如动脉瘤进行性增大，瘤体破裂则可引发致命性大出血[9]。因假性动脉瘤并发症较多，部分并发症致命，且其自发性血栓的形成受一定条件限制，故医源性股动脉假性动脉瘤一经发现，应早期积极治疗。

医源性股动脉假性动脉瘤多为穿刺导致股动脉损伤，多可早期发现。本组中所有假性动脉瘤均于介入治疗术后1 d或数日内发现，故利于早期积极治疗，并可降低并发血栓栓塞、破裂出血等风险。医源性损伤为锐器穿刺损伤，一般血管破口小，瘤体较小。股动脉动脉瘤位置表浅，且后壁有坚强骨质、韧带支撑，利于压迫。股动脉假性动脉瘤位于髋关节，关节运动时动脉瘤可受到牵拉、受压，髋关节活动大，周围肌肉组织丰厚，以及肌肉收缩，故股动脉假性动脉瘤破裂风险较大，应予积极治疗。假性动脉瘤的形成与介入术后患肢制动不良、压迫止血器移位致压迫点偏移、压迫过早中断、压迫力度不足、穿刺点过高或过低等有关，还与是否行抗凝治疗、管壁钙化程度、肥胖、高血压等有关[8-10]。

医源性股动脉假性动脉瘤的治疗方法主要有手术治疗、介入治疗、加压法等。外科手术因创伤大、恢复时间长，如为深在部位则手术探查困难。随介入器械和技术的发展，介入治疗逐渐成为主要治疗手段。彩超引导下加压治疗和凝血酶治疗因其简便、无创、实用、低廉而成为治疗股动脉假性动脉瘤的常用方法。对于医源性股动脉假性动脉瘤者，早发现、及时正确处理是关键[11]。

加压法与彩超监视下经皮凝血酶注射治疗的原理相同，均为阻断动脉瘤与载瘤动脉内血流沟通，使动脉瘤腔内血栓形成，从而达到治疗假性动脉瘤的目的。彩超监视下可实时显像，动态显示血流方向，利于评估动脉瘤流入和流出道情况。在彩超监视下治疗，压迫点准确，实时可控，可缩短治疗时间。术中可根据彩超是否显示动脉瘤腔、瘤颈，调整压迫力度、方向，避免压迫不准确、压迫力度不足或过大；同时亦可显示股动脉及伴随股静脉血流通畅情况，避免动脉血栓栓塞及静脉血栓形成。对于瘤腔较大者或者单纯压迫复发者、复杂假性动脉瘤、接受抗凝治疗或彩超监测瘤口血流速度较大者[12]，可考虑行超声引导下凝血酶注射治疗，其机制是注入凝血酶于瘤腔内，使血液快速凝固血栓化并封堵瘤颈，阻断瘤腔内血流与载瘤动脉交通，达到治疗目的。但需注意凝血酶的过敏反应，避免含有凝血酶的溶液溢入载瘤动脉导致肢体远端栓塞[9]。

股动脉假性动脉瘤为主干型动脉供血，如阻断股动脉，则下肢循环中断，损坏下肢功能，甚至有坏死的可能，故不宜行栓塞治疗。但亦有覆膜支架植入成功治疗针刺伤致股动脉假性动脉瘤的报道[13]。主干型假性动脉瘤行覆膜支架植入术是有效、可靠的治疗方法[11]，其法可使动脉瘤与血液循环隔离，获得解剖学治愈，封闭率高[14]，因阻断了血流对动脉壁的冲击，故可防止或阻止动脉瘤破裂出血[15]。但髋关节活动度大，关节运动容易影响支架稳定，覆膜支架亦有覆盖重要分支、支架植入后有发生支架断裂、狭窄、内漏等风险，费用也相对较高，且支架植入后需严格抗血小板治疗，增加了患者经济负担及出血风险。

综上所述，彩超监视下压迫和凝血酶注射治疗医源性股动脉假性动脉瘤，闭塞瘤腔，避免了假性动脉瘤破裂出血，安全可靠，创伤小、并发症少，应视为一种安全有效的方法，但对其可能发生的凝血酶过敏反应、肢体远端栓塞等并发症应予以重视。

[1] Kresowik TF,Khoury MD,Miller BV,et al. A prospective study of the incidence and natural history of femoral vascular complications after percutaneous transluminal coronary angioplasty[J]. J Vasc Surg,1991,13(2):328-335.

[2] Katzenschlager R,Ugurluoglu A,Ahmadi A,et al. Incidence of pseudoaneurysm after diagnostic and therapeutic angiography[J].Radiology,1995,195(2):463-466.

[3] 顾玉明,祖茂衡,徐 浩,等.500例Budd-Chiari综合征介入治疗并发症分析[J].中华放射学杂志,2003,37(12):1083-1086.

[4] 田红燕,刘 亚,马 强,等.纤维蛋白封闭剂治疗多破口复杂假性动脉瘤一例并文献复习[J].介入放射学杂志,2009,18(3):223-226.

[5] Saad NE,Saad WE,Davies MG,et al. Pseudoaneurysms and the role of minimally invasive techniques in their management[J].Radiographics,2005,25(suppl 1):S173-S189.

[6] Johns JP,Pupa LE Jr,Bailey SR. Spontaneous thrombosis of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms: documentation with color Doppler and two-dimensional ultrasonography[J].J Vasc Surg,1991,14(1):24-29.

[7] Rivers SP,Lee ES,Lyon RT,et al. Successful conservative management of iatrogenic famoral arterial trauma[J].Ann Vasc Surg,1992,6(1):45-49.

[8] Kent KC,McArdle CR,Kennedy B,et al.A prospective study of the clinical outcome of femoral pseudoaneurysm and arteriovenous fistulas induced by arterial puncture[J]. J Vasc Surg,1993,17(1):125-133.

[9] Mishra A,Rao A,Pimpalwar Y. Ultrasound Guided Percutaneous Injection of Thrombin: Effective Technique for Treatment of Iatrogenic Femoral Pseudoaneurysms[J]. J Clin Diagn Res,2017,11(4):TC04-TC06.

[10] Petrou E,Malakos I,Kampanarou S,et al. Life-threatening Rupture of a Femoral Pseudoaneurysm after Cardiac Catheterization[J]. Open Cardiovasc Med J,2016,10:201-204.

[11] 施海彬,顾建平,何 旭,等.外周血管假性动脉瘤的介入治疗[J].中华放射学杂志,2005,39(9),929-931.

[12] 金 壮,曹军英,张 筠,等.彩色多普勒超声诊治老年股动脉假性动脉瘤的临床价值[J].医学影像学杂志,2017,27(1):63-66.

[13] 张 伟,陈 佩,李振武,等.腔内覆膜支架植入术治疗吸毒者针刺伤致股动脉假性动脉瘤[J].中国介入影像与治疗学,2013,10(3):191-192.

[14] 张冰沸,吴爱萍,刘道军,等.血管覆膜支架治疗肝动脉假性动脉瘤1例[J]. 中华放射学杂志,2012,46(1):92-93.

[15] 陈 亮,顾建平,楼文胜,等.覆膜支架腔内隔绝术治疗外周动脉瘤[J].介入放射学杂,2012,21(2):107-110.