联合介入治疗支气管脂肪瘤1例并文献复习

林淑媚 黄超文 周红梅

(广东医科大学附属陈星海医院呼吸科，中山市 528415)

支气管脂肪瘤多发生于脂肪较丰富的大支气管，以单发为主，呈哑铃形或椭圆形，部分在支气管黏膜下组织，部分向支气管腔生长，其生长缓慢，表面有完整的黏膜，切面可见黄色油脂，镜检见纤维脂肪瘤结构。短期内一般不完全堵塞支气管腔，如生长于大气道内，常有咳嗽、咯血和阻塞性肺炎；阻塞远端的支气管受炎症的破坏，可变形、扩张。经支气管镜，摘取活组织做病理检查，可确诊。全球文献对支气管脂肪瘤的研究报道不多，多为个案报道。国内有关支气管脂肪瘤的报道少见，缺乏较全面的总结，既往国内大部分医院的治疗方法是开胸手术[1]，由于手术风险大，有部分患者不能耐受手术，从而失去了治疗机会。近10年来，硬质气管镜、电子支气管镜的联合应用及腔内治疗技术的发展，为大气道良性肿瘤的治疗提供了更多的治疗手段。我院收治1例支气管脂肪瘤患者，采取全麻下经硬质气管镜联合电子支气管镜，应用电圈套器等介入治疗，取得了理想效果，现将其诊治过程并复习相关文献，对支气管脂肪瘤的临床特征及治疗方法进行总结，为支气管脂肪瘤的诊断及治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 临床资料 患者，女，71岁，咳嗽、咳痰10 d余，于2016年1月10日入院。患者入院前10余天无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，咳少量黄白色黏痰，咳嗽剧烈及活动后胸闷、气促，曾在门诊予二代头孢及化痰治疗，症状改善不明显，收入呼吸科进一步诊疗。患者本次起病后无畏寒、发热、声音嘶哑、吞咽困难、盗汗、咯血、消瘦。患高血压病史10年余，长期口服厄贝沙坦，血压控制130/80 mmHg左右，否认糖尿病史，无外伤史，无吸烟史。入院体查：生命体征平稳，神志清楚，锁骨上淋巴结无肿大，气管居中，胸廓对称，叩诊清音，右下肺听诊呼吸音稍降低、可闻及干性啰音，心腹部及神经系统检查无特殊。入院后实验室检查示血常规白细胞8.4×109/L，中性粒细胞百分数78.1%，快速C反应蛋白>190 mg/L，降钙素原0.217 ng/mL。大小便常规、凝血时间、肝肾功能、肿瘤标志物及心电图均正常，腹部B超示脂肪肝，实验室检查血低密度脂蛋白(LD)正常，甘油三酯(TG)2.64 mmol/l。肺功能示：FEV11.84 L(占预计值66.7%)，FEV1/FVC 57%，中度阻塞性通气功能障碍。胸片示右下肺感染，右侧少-中量胸腔积液？右下肺不张？(图1)，胸部CT检查示右肺下叶开口类脂肪影(图2)，支气管镜检查镜下见右肺下叶基底段开口有一肿物完全堵塞，肿物呈椭圆形，表面光滑，有浮动感(图3)，荧光镜下肿物呈粉红色，边界清晰，表面可见毛细血管(图4)，考虑肿物大，患者配合欠佳，先在支气管镜下取活检，4 d后病理结果为脂肪瘤(图5)。2016年1月25日在全麻下硬质气管镜联合电子支气管镜下行右肺下叶支气管脂肪瘤高频电圈套摘切除术。

2 介入治疗方法及结果

术前行血常规、凝血功能、血气分析等检查，患者取平仰卧位予心电、指脉氧、呼吸及血压监测，静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg麻醉诱导后，在电子支气管镜引导下顺利插入硬质气管镜(美国狼牌)，硬质气管镜与呼吸机连接管连接。丙泊酚、芬太尼泵注维持麻醉。电子支气管镜(BF240型日本Olympus公司)由硬质气管镜进入，到达病灶后将高频电圈套器经活检孔送入右下叶基底段病灶处(图6)，当视野内看到绿色标记时，打开电切电凝电源开关，将高频电治疗仪(PSD30型日本Olympus公司)电切的输出功率设定为35 W，电凝输出功率为35 W。首先将高频电圈套器(SD-18c-1、SD-7c-1日本Olympus公司)抵达肿物后推出圈套钢圈，钢圈先行抵达肿物下端，调整气管镜及圈套、钢圈，缓慢收紧圈套钢圈同时踩下高频电脚踏板，至部分肿物脱落，因肿瘤较大，高频电圈套器没有空间完成一次性切除，反复进行三次后顺利切除肿物，并用异物钳钳出(图7)，右下基底段管腔内大量脓性分泌物(图8)，右肺下叶基底段管腔完全通畅，未发现黏膜烧灼及穿孔(图9)，清除干净，术中出血较少，术后患者清醒后拔出气管插管安返病房。术后再行病理检查报告为脂肪瘤(图10)。术后恢复良好，继续予以抗感染治疗1周，复查血常规及降钙素原正常后出院，出院随访半年无异常。

图1 胸片右侧胸腔积液右下肺不张

图2 胸部CT右肺下叶开口类脂肪影

图3 右肺下叶基底段开口见一肿物完全堵塞

图4 荧光镜下肿物呈粉红色，边界清晰

图5 镜下活检病理为脂肪瘤

图6 高频电圈套器送进病灶

图7 用活检钳分次取出脂肪瘤

图8 右下基底段管腔内脓性分泌物

图9 脂肪瘤摘除术后

图10 术后病理结果为脂肪瘤

3 讨 论

支气管及肺脂肪瘤是肺部脂肪组织形成的良性肿瘤，极少见，其发病率仅占所有肺部肿瘤的0.1%～0.5%[2-3]。依发生的部位，可分为二型(支气管脂肪瘤和胸膜下脂肪瘤)。支气管内脂肪瘤的影像学特点：胸部X线可提示肺不张、阻塞性肺炎，发现肺部肿块的阳性率不高；胸部CT发现肿块的阳性率较高，可测量肿瘤CT值，对诊断支气管内脂肪瘤有较大的意义，特别是CT三维重建技术可提高诊断阳性率；MRI可以较好地发现脂肪瘤，但显示钙化不如CT，可作为补充检查方法之一。支气管内脂肪瘤主要与肺部的纤维瘤、错构瘤、平滑肌瘤、息肉、支气管肺癌等鉴别。如错构瘤内除脂肪成分外还有软组织和钙化，影像学主要检查其病灶内有无钙化灶，脂肪瘤内一般无钙化，故胸部CT可作为支气管脂肪瘤的首选检查。支气管镜检查对支气管脂肪瘤的有诊断意义，但脂肪瘤多起源于黏膜下层的脂肪组织，而且支气管脂肪瘤瘤体柔软，表面常覆正常黏膜，如肿瘤还没有向管腔生长，此时支气管镜检查及活检的阳性率也较低，如果支气管镜活检标本病理检查不能明确诊断，临床上又不能除外恶性肿瘤，此时需要手术病理来确诊，手术前支气管镜检查能观察支气管腔内病变情况，对手术切除范围及方式有重要的指导意义。

由于支气管脂肪瘤为良性病变，目前首选为内镜下的介入治疗。对于管内型的脂肪瘤，应用高频电圈套器进行切割摘除治疗，更具有优势。既往的治疗手段多为外科开胸手术切除，风险较大、费用高。对于带蒂的支气管脂肪瘤，在应用圈套器进行切割前，可通过胸部CT及气道三维重建成像来初步判断，在支气管镜下用活检钳钳夹住肿块上下拉动，观察其活动度，活动度小的部位可能是蒂的位置，然后用圈套器在肿块的对侧进入后释放圈套器，深入释放的圈套器向蒂的位置逐渐收紧套扎切除，在套扎切除时使用电凝或电凝切混切模式可减少出血。目前对于支气管脂肪瘤的介入治疗有多种方法，如硬质气管镜下高频电圈套器、氩气刀及冷冻等，治疗可取得良好效果。本例患者肿块在右肺下叶基底段开口，支气管镜下操作患者配合欠佳，若选择在局麻下进行支气管镜介入治疗，患者清醒状态下出现恐惧、紧张、疼痛、咳嗽，反复的操作刺激会导致血氧饱和度的下降，存在窒息的风险，还能引起血压升高、心律失常等严重的应激反应，即使表面麻醉完善，术前镇痛、镇静，术中取活检、出血、冲洗、吸引、高频电和氩气刀进行烧灼、烟雾等刺激，患者也难免会出现呛咳、躁动、挣扎等状况，导致操作时间延长甚至终止和放弃治疗。因此选择全身麻醉插入硬镜或喉罩下联合电子镜进行介入治疗，既保障安全又能提高效率，缩短操作时间，患者舒适度高，容易接受，不失为一种良好的选择方法。

硬质气管镜(简称硬质镜)的应用已有100多年的历史[4]，其现代价值在于可作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围。通常是以硬质镜作为通道并保障通气，如果肿瘤位于主气管内，各种硬质器械均可以直接操作；如果肿瘤位于支气管内，此时硬质镜作为通气管道，联合电子支气管镜下进行各种介入操作；在保证气道通气的情况下，硬镜不能到达的部位可以通过电子支气管镜进行操作治疗。镜下介入治疗的主要有高频电圈套器、氩气刀及冷冻等技术。高频电圈套器适用于带蒂、息肉样肿瘤或瘤体较长的肿瘤[5]，而基底较宽、较表浅的肿瘤，则需首选氩气刀，凝结部分再冷冻粘出。基底较宽、明显突出管壁的肿瘤，如果质地较韧，可直接冻切，同时配合氩气刀止血；如果质地较脆、表面血管丰富，触之易出血，则宜先采用氩气刀，将表面显露的血管或脆弱的部分烧灼，然后结合冷冻将肿瘤取出。

支气管脂肪瘤一经发现均应尽早切除[6]，对生长在大气道管腔内的脂肪瘤(管内型)，应尽量采用内镜下介入治疗，高频电圈套器摘除气道内脂肪瘤治疗确切、安全，硬质气管镜内径较宽，镜下视野良好，气道安全性更高[7]。本例患者经硬质气管镜、电子支气管镜联合介入高频电圈套器治疗，安全、创伤小及费用少、并发症低，治疗效果理想，值得在临床上推广应用。

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