PBL教学模式在心血管内科住院医师规范化培训中的应用▲

刘 莉 黄健军 周柳芳 莫健姣 黄照河 潘兴寿

(1 右江民族医学院临床医学院心血管内科，广西百色市 533000；2 右江民族医学院附属医院神经内科，广西百色市 533000)

住院医师规范化培训在医学生终生教育中起着承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要作用，是年轻医师成长的必经阶段，其对培训临床高层次医师和提高医疗质量尤为重要，是医学科学发展的必然要求。笔者所在医院积极响应国家出台的一系列政策，深刻认识到住院医师规范化培训是一项打基础、利长远的基本国策，稳步推动住院医师规范化培训工作，从培训的规范化着手，在强化基本理论以及临床技能、培养初步的教学能力以及科研能力上下功夫，努力提高住院医师的综合素质。

1 心血管疾病现状

心血管内科规范化培训是内科住院医师规范化培训中的重要组成部分。2017年6月发布的《中国心血管病报告2016》概要指出，目前我国心血管病患病人数已达2.9亿，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。我国心血管疾病患病人数快速增长，已经成为重大的公共卫生问题，防治心血管病刻不容缓[1]。

如何在一定的时间内高质量地完成心血管内科住院医师规范化培训任务，给带教老师提出了难题。心血管疾病患者病情发展变化快，部分患者随时可能出现恶性心律失常、顽固性心衰、脑血管意外等病情变化，严重者可出现呼吸、心搏骤停，这对我们的住院医师规范化培训医师提出了更高的要求，不仅要求医生基本功扎实，而且在接诊心血管疾病患者评估病情或独立排班过程中能发现患者病情变化、及时汇报上级医师并予紧急处理显得尤为重要[2-4]。

2 PBL教学法的研究进展

PBL教学法(problem-based learning，PBL)由加拿大麦克马斯特大学的神经病学教授Barrows首创，是一种以问题为导向、以学生为中心的新型教学方法[5]。PBL教学法注重于将学习置于特定的情景环境中，通过学生以小组合作的方式共同解决一些真实的、典型的或复杂的问题，来探索隐含在问题背后的科学知识，培养他们解决问题、自主学习和终身学习的能力[6]。目前PBL教学模式已成为教育工作者关注及研究的热点。

PBL教学模式已被美国、英国、荷兰、澳大利亚、日本等国家的大学教育相继采用，该教学模式是世界上许多医学院校教学的重要组成部分[7-11]。美国哈佛大学医学院于1987年对医学课程进行了较大幅度的调整，采用PBL教学模式建立了9个全新整合课程模块，将基础医学与临床医学知识有效地贯穿到学习中，以解决临床实际问题为导向，极大地提高了学生的综合能力[7]。

目前，我国大部分的医学院校及住院医师规范化培训仍采用被动的“灌输式、填鸭式”教学模式，极大地制约了学生临床思维能力和自主学习能力的培养。我们迫切需要探索一种符合心血管内科住院医师规培化培训的行之有效的新教学模式，并能在相对较短的时间内高目标、高质量地完成规培任务。

3 PBL教学法的实施

在住院医师规范化培训的教学模式的探讨中，笔者所在医院心血管内科采用“选择病例-提出问题-查阅资料-分组讨论-主题引导-分析总结-形成性评价”的PBL教学模式取代传统的“填鸭式”教学模式，并根据科室的实际情况及每个住培医师的特点加以改进，取得了一定的效果。

图1 冠心病PBL教学模式

科室每两周安排一次教学查房和一次病例讨论，教师抽取病区符合教学内容的病例，查阅相关资料，结合病例提出问题，一般在查房或病例讨论前2～3 d通过培训专用微信群发放给每位医师，让大家有足够的时间预习内容知识，查阅相关文献资料，便于在教学中直接面对病例提出问题、扩展问题、解决问题。例如：在冠心病的PBL教学中(图1)，提出：该患者冠心病的高危因素是什么；怎么诊断急性心肌梗死；注意与那些疾病相鉴别；介入治疗的指征有哪些；冠心病的二级预防有哪些；目前冠心病的治疗有何新进展；作为该患者的主管医师，请你结合患者的实际情况制定合理的治疗方案。根据患者的实际情况，你如何与冠心病患者及其家属进行良好有效地医患沟通等。

在心力衰竭的教学中提出：该患者心衰发作的病因是什么；常见的诱因有哪些；左心衰的临床表现如何；右心衰的体征如何；急性左心衰发作如何救治；慢性心衰的治疗原则；β类药物的使用。

在高血压的教学中提出：高血压急危重症的评估；该患者血压的如何分型、分级、分组；如何评估患者的靶器官情况；高血压患者的达标策略；如何根据患者的实际情况制定一套经济合理的治疗方案；如何对高血压患者进行健康宣教。就相关问题的提出及后续问题的解决，医师们分组讨论，理论联系实际，积极发言，确保每位受培医师参与其中。

PBL教学模式促进了住培医师临床理论知识、基本技能、科研能力的提升，通过论文？查阅最新的医学前沿进展，极大地提高他们的学习兴趣。通过PBL教学让住培医师深刻地认识到成为一个好医生不仅需要具备医学知识，为患者诊疗，解除病痛，还应具有与各层次患者及家属进行沟通的能力，具备团队协作能力和应急处置能力[12-16]。

在PBL教学过程中，带教教师和受培医师保持良好的沟通，及时地对教学过程中所出现的问题进行讨论、修正。PBL教学结束后，教师对每位住培医师进行形成性评价，并通过问卷调查及时了解住培医师对教学过程的要求及评价，鼓励他们提出自己的意见和建议。最后每位住培医师在月底出科前必须经过理论知识、临床技能和出科病例汇报或疾病研究进展汇报几个环节考核，不仅能督促他们学习，还有助于评价PBL教学效果，并能使受培医师对心血管内科专业学习有一个完整的认识。PBL教学促进了住培医师与带教教师间构建互利模式(图2)，不仅提高了住培医师的综合能力，同时提升了临床教师的教学能力。

图2 住培医师与临床带教教师构建互利模式

4 PBL教学法面临的问题

PBL教学法是一种新型的教学方法，在我国普通高等医学院校及医院有一定的应用范围，但应用过程中还存在诸多问题和阻碍。目前在心血管内科培训的有一、二、三年级医师，部分低年级医师对各学科知识掌握不足，临床整体知识结构欠完整，临床思维具有一定的局限性，而心血管内科的患者随时可能出现病情变化，这对医师们的临床理论、临床技能提出更高的要求。

与发达地区相比，经济欠发达地区师资相对薄弱，对于一些新型的教学模式和教学方法认识不足。心血管内科带教教师临床工作繁忙，急危重患者多，紧急情况接连不断，同时还需要承担本科生、研究生的教学科研工作，采用PBL教学模式需花费大量时间备课，因此教师普遍感觉工作压力太大。

5 PBL教学的优势

在PBL教学过程中，住培医师在上级医师下达指令前形成自己在诊断和治疗上的想法，培养自己的临床思维，主动提出问题。PBL 教学法促进受培医师及时对自身问题进行反省和调整，不断完善学习方法，在整个住院医师规范化培训过程中起到事半功倍的效果。

带教老师在PBL教学中起到举足轻重的作用，其教学水平在一定程度上决定了PBL教学模式在住院医师规范化培训过程中的应用效果。教师不仅要设计和准备合适的课程，还需认真倾听，参与师生互动，适当引导，避免偏离主题，从问题的讨论、解决和共识的建立中使住培医师习惯 PBL教学的模式。

单一地采用PBL教学法虽然能在一定程度上提高了医师的学习主动性，但并不是最完美的教学方式。因此，在PBL教学模式中若能结合一些其他的教学方法，如CBL(Case Study Based Learning)、TBL(team based learning)、三明治(Sandwich)教学法及标准化病人教学法等，不仅能够提升受培医师对于PBL教学法的接受能力，也能使教学效果得到更大地提高。

住院医师培训评价体系的构建对培训制度的不断完善及改进起着重要的指导作用。一个有效合理的评价体系包括对住培医师的评估、对课程的评估、对带教老师的评估及对各种管理制度的评估。现在又出现了一些新的评估体系，如Mini-cex评估法、GAF全面的功能评估等，如PBL教学法能与这些评估法有效结合，将对住院医师规范化培训的发展具有极其重要的意义。

总之，PBL教学法不仅能够提高住培医师学习的主动性与积极性，加强住培医师的理论知识和临床实践能力培养，还提升了教学质量及带教老师的教学能力。

[1] 中国心血管病报告编写组. 《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32(6):521-530.

[2] Qin Y,Wang Y,Floden RE. The Effect of Problem-Based Learning on Improvement of Medical Educational Environment: A systematic Review and Meta-Analysis[J].Med Princ Pract,2016,25(6):525-532.

[3] 王 莹,郝 伟.CBL联合PBL教学模式在心血管内科临床教学中应用效果评价[J].中国病案,2017,18(9):83-85.

[4] 杨青霖,卢 纳.心内科临床教学PBL模式的探索与实践分析[J].生物技术世界,2016,13(3):239.

[5] 赵希军,李景森,徐会圃,等.PBL教学在心内科住院医师规范化培训中的应用[J].中国继续医学教育,2016,8(34):9-12.

[6] 王沁萍,陈向伟,李军纪.我国高等医学教育中PBL教学模式应用的研究现状[J].基础医学教育,2011,13(12):1071-1074.

[7] 冯 逵,黄建始.美国哈佛医学院、约翰·霍普金斯大学医学院课程计划对我国八年制医学教育课程改革的启示[J].复旦教育论坛,2008,6(3):86-89.

[8] 张亚南,黄柳桓,梁宪红.日本PBL医学教育一览[J].中国高等医学教育,2012,(6):6-7,12.

[9] Matsuba K. Clinical pharmacy practice education in master′s course of Meijo University in affiliation with medical school[J]. Yakugaku Zasshi,2009,129(8):897-909.

[10] 徐海霞,陆 齐,顾青青.PBL联合CBL教学模式在心血管内科住院医师规范化培训中的探索[J].交通医学,2017,31(3):300-301,304.

[11] 林 蓉,王 渊,臧伟进.基于PBL教学的教师角色与教学效果评价方法的探讨[J].中国医学教育技术,2012,36(3):342-345.

[12] 李彦明,何瑞利,程冠昌,等.PBL教学法在心内科临床实习教学中的应用[J].中国民康医学,2015,27(8):111-112.

[13] 梁 琦,薛小临,雷新军,等.以问题为基础学习与循证医学相结合在心血管内科学临床实习教学中的应用研究[J].中华医学教育杂志,2017,37(4):571-574.

[14] 边卫国,毛根稳,张银刚,等.3D打印及数字化技术结合PBL在骨科住院医师规范化培训中的应用[J].医学教育研究与实践,2017,25(4):638-642.

[15] 林心君,张春霞,陈锦团,等.PBL结合CBL教学方法在诊断学教学中的应用[J].广西中医药大学学报,2017,20(3):81-83.

[16] 蒋 华,娜几娜·吾格提,王 坤,等.PBL、CBL双轨式教学在心内科住院医师规范化培训中的应用研究[J].新疆医学,2017,47(6):687-688.