不同高度下肢垫在下肢深静脉血栓形成患者中的应用效果观察＊

王 峥 王思远

（1.天津医科大学总医院，天津 300052；2.天津医科大学护理学院）

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结，是血管外科常见疾病。文献报道我国DVT的发病率为1.92%～43.2%[1-4]。患者早期活动可能引发栓子脱落诱发肺栓塞，我国2008年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中明确指出早期DVT患者要求严格卧床[5]。在临床实践及护理常规中同时推荐抬高患肢，可改善水肿、疼痛症状，但患肢抬高角度未有明确共识[6-8]。临床实际工作发现，按照文献推荐抬高患肢30度角或高于心脏30 cm，多数患者主诉疼痛难忍而难以接受，故在护士未巡查病房期间擅自弃用下肢垫，取平卧位。本文对两种不同高度的下肢垫进行疗效对比，以期在不影响急性期DVT患者治疗结果的前提下，降低疼痛感，提高舒适度，增加患者依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年4月至2017年8月我科收治的下肢深静脉血栓形成患者。纳入标准：①经下肢血管多普勒超声或静脉造影检查证实单侧下肢深静脉血栓形成；②年龄≥18岁；③意识清楚，自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①有严重器质性或精神疾病者；②接受导管接触性溶栓等无需抬高患肢的治疗方法者。最终纳入患者60例，采用随机数字表法分为高垫组和低垫组，每组30例。

1.2 方法

1.2.1 下肢垫的使用 患者入组后，使用低分子肝素治疗，每日两次皮下注射100 AxaIU/Kg，加制动、抬高患肢的体位治疗直至患肢水肿消退。两组均使用由徐文兴发明的海绵医用软垫（下肢垫），密度25 Kg/m3，专利公开号：CN300713484，其中高垫组下肢垫规格为 60×30×25（cm）， 低垫组下肢垫规格为 60×30×15（cm），每日除排便及用餐时患者不使用下肢垫，其余时间患肢需使用下肢垫抬高制动，患肢在使用下肢垫时可采取仰卧位、侧卧位等舒适体位。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 水肿 使用自制的 《下肢深静脉血栓形成肢体周长测量值登记表》，自患者入组后，由护士采用软皮尺在患者健侧和患侧肢体测量大腿周长（距髌骨上缘10 cm）和小腿周长（距髌骨下缘10 cm），并使用记号笔进行位置标记。之后每日由责任护士在同一时间在同一标记位置使用同一根软皮尺进行测量并做好记录，待患者出院后，对比两组患者治疗前、治疗中期、出院时两组健侧与患侧的肢体周长差值。

1.2.2.2 疼痛 采用修订版面部表情疼痛量表，该量表由6张面孔组成，总分0～12，得分越高代表此刻痛楚程度越大。适用于交流困难，如儿童（3～6岁）、老年人、不能用言语表达的患者，其优势在于对使用者的文化、语言等方面无限制，属自述评估法[9]。入组患者在干预首日、中期、出院前由研究者本人使用统一的指导语进行测量，注意在使用过程中避免使用 “开心”或者“悲伤”等词汇来诱导患者。这个量表代表患者内心的感受，而不是他们的表情。

1.2.2.3 舒适度 舒适状况量表参考王曙红主编《临床护理评价量表及应用》中提供的美国舒适护理专家Kolcaba研制的 《简化舒适状况量表》中英文对照版[10]。量表原有4个维度28个条目，其中生理维度5个条目，心理精神维度10个条目，环境维度7个条目，社会文化维度6个条目。邀请血管外科工作10年以上的2名医生、2名临床护士、2名下肢DVT患者组成专家组，根据患者的特点对量表条目、语言进行反复修订，最终形成统一意见。最终将生理维度中“我疼痛得不能忍受”改为“我的患肢胀痛得不能忍受”，增加2个条目 “我感觉患肢的皮温高”、“下肢抬高的体位让我感到很不舒服”；删除心理精神维度“我现在觉得生命很有价值”、“我发现生活很有意义”2个条目，将“我感觉有信心”、“我害怕将会发生的事情”、“我感到现在很满足”、“我心情很平静”、“我现在情绪低落”修订为 “我对自己的疾病有信心”、“我害怕将会有什么事情发生”、“在这里我的需求都被满足了”、“我感到有些无聊”、“我现在情绪很烦躁”，增加1个条目“即使有隔帘，在床上排便仍让我觉得很尴尬”；将社会文化维度中“当我需要帮助时，我可以找到可靠的人”、“在这里我没有归属感”、“我亲戚、朋友经常打电话来关心我”修订为“当我需要帮助时，我可以得到及时的回应”、“在这里我感到很孤单”、“我的亲戚、朋友经常通过各种方式关心我”，增加2个条目“我担心家庭经济状况”、“我担心住院会影响我的工作（原有生活）”。修订后的量表共有31个条目，其中生理维度7个条目，心理精神维度9个条目，社会文化维度8个条目，环境维度7个条目。采用Likert4级评分，正向条目7个，反向计分条目24个。量表得分为31～124分，得分越高患者越舒适，总分＜62分为低度舒适，总分62～96分为中度舒适，总分＞96分为高度舒适。修订后的量表由6名专家进行内容效度检测，选取20名患者对量表进行重测信度、内部一致性检验。结果显示，内容效度为0.83～1.00，重测信度为0.93，Cronbach's α 系数为 0.92。

1.2.2.4 实验室指标 采用全自动血凝仪检测入院及出院时凝血四项：凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT），纤维蛋白原（FIB）以检测患者止血功能；采用ELISA法检测D-二聚体水平（D-Dimer，D-D）以监测溶栓过程中凝血系统的抑制情况。根据患者主诉进行肺部CT扫描，判断两组肺栓塞的发生率。

1.2.3 统计学方法 应用 SPSS17.0统计学软件包进行统计学分析，经正态性检验后，性别等计数资料采用例数、百分数进行描述，两组比较使用χ2检验进行分析，年龄、量表得分等计量资料使用均数±标准差（±s）进行描述，两组比较使用t检验进行分析，因水肿、疼痛缓解得分呈现非正态分布，故采用中位数（四分位数间距）[M（P25，P25）]进行描述，两组间比较采用Mann-Whitney检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 高垫组与低垫组患者人口社会学资料及临床指标比较

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入60例患者，男33例，女27例，平均年龄（60.1±22.0）岁。高垫组和低垫组各30例，两组患者人口社会学资料及临床指标差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者治疗前后水肿、疼痛缓解情况 因数据高垫组与低垫组患者在治疗前、治疗中期、出院时患侧与健侧下肢周长差值差异均无统计学意义（P＞0.05），疼痛评分低垫组在治疗中期、出院时得分均小于高垫组（P＜0.05）（表2，表3）。

表2 两组治疗前后下肢周长差值比较[分,M（P25，P75）]

表3 两组治疗前后疼痛得分比较[分,M（P25，P75）]

2.3 两组患者治疗前后舒适度得分情况 高垫组与低垫组患者在治疗前、治疗中期、出院时舒适度得分中，生理维度在治疗中期、出院时低垫组得分高于高垫组（P＜0.05），其余维度无统计学差异（表4）。

表4 两组治疗前后舒适度得分比较(±s)

表4 两组治疗前后舒适度得分比较(±s)

组别 维度 低垫组（n=30）高垫组（n=30） t P治疗前 生理 19.1±3.9 19.1±4.4 -0.031 0.975心理精神 23.7±3.8 23.1±3.9 0.576 0.567社会文化 22.9±2.8 23.4±2.7 -0.658 0.513环境 17.4±3.1 17.4±3.6 0.000 1.000总分 83.2±83.1 83.1±12.3 0.023 0.982治疗中期 生理 19.9±3.8 17.7±3.9 2.026 0.048心理精神 24.5±3.6 24.5±4.1 -0.001 0.999社会文化 23.2±2.7 23.1±3.4 0.194 0.847环境 18.0±3.2 17.6±3.5 0.437 0.664总分 85.6±11.0 82.9±12.2 0.851 0.399出院时 生理 20.0±3.7 17.2±3.7 2.886 0.005心理精神 24.5±2.8 23.8±3.6 0.793 0.431

续表

2.4 两组患者治疗期间发生肺栓塞及临床指标情况 在治疗期间，低垫组与高垫组患者发生肺栓塞数差异无统计学意义。出院前凝血四项中凝血酶原时间低垫组小于高垫组，但两组数据均处于正常值范围内，其余指标无统计学差异（表5）。

表5 两组治疗期间发生肺栓塞、治疗后凝血四项及D-二聚体比较(±s)

表5 两组治疗期间发生肺栓塞、治疗后凝血四项及D-二聚体比较(±s)

指标 低垫组 高垫组 χ2/t P发生肺栓塞患者数 1/29 2/28 0.584 0.561出院凝血酶原时间（s） 11.6±2.513.5±3.1 -2.6180.011出院活化部分凝血活酶时间（s） 32.3±6.935.6±10.5-1.4290.158出院凝血酶时间（s） 17.9±4.318.2±2.9 -0.3790.706出院纤维蛋白原（g/L） 3.8±0.9 3.6±1.0 0.668 0.507出院 D-二聚体（mg/L） 2.5±2.2 2.7±2.7 -0.2960.768

3 讨论

DVT是由于静脉血流滞缓、静脉壁的损伤及血液高凝状态等原因引起的血液在深静脉血管内不正常的凝结，从而阻塞管腔，导致静脉血回流障碍，以下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张作为三大主要临床表现。临床中应用卷带尺每日精确测量并与健侧下肢对照，判断水肿恢复情况。主要采用抗凝、溶栓、手术治疗的方式进行治疗预防下肢溃疡、静脉性跛行、肺动脉栓塞、血栓再形成等并发症。为促进DVT患者下肢静脉回流，减轻患肢酸胀不适，制动并抬高下肢是一种有效的非手术疗法。

近些年，国内涌现大量下肢垫制作及改良使用效果评价的相关研究，在材质和设计方面力求经济方便、增加患者肢体舒适度，提高患者使用依从性，取得良好治疗效果[11-14]。但即便有了多种下肢垫的改良方案，急性期的绝对卧床仍会使患者自觉患肢不适。国外研究已证实，在抗凝治疗的前提下，DVT患者推荐早期下床活动以减轻临床症状，这并没有增加其不良反应（1A级证据）[15]。在我国尚保守治疗的前提下，我们考虑降低已使用成熟的下肢垫高度，兼顾安全有效与患者舒适性，得到了较为满意的结果。

使用低垫和高垫的患者在住院期间，水肿的缓解程度、发生肺栓塞的数目差异无统计学意义，凝血四项中，虽然出院时低垫组的凝血酶原时间较短，但两组数值均在正常范围内。使用高垫和低垫为患者带来的主观感受存在明显差异，低垫组患者在治疗中期、出院时的疼痛感较小，舒适度较高。

既往文献中并未对DVT患者抬高角度与高度做明确定义，故在实际工作中，可适当降低下肢垫的高度，以增加患者舒适度与治疗依从性。未来可进一步探究DVT患者患肢抬高的最低高度，进一步增加患肢制动的舒适性。

4 小结

在DVT患者中使用不同高度的下肢垫均可有效缓解下肢DVT患者患肢水肿、疼痛程度，使用低垫在减轻患者下肢疼痛、不舒适感中效果更佳。降低下肢垫的高度对促进DVT患者的治疗康复具有积极效果，值得临床推广。

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