基于老年人健康需求导向的社区服务卫生站改造策略*

文/北京工业大学建筑与城规学院 胡惠琴

中铁第五勘察设计院集团有限公司 刘 楠 徐绍玉

1 研究背景

我国各地区正逐步落实分级转诊政策，即在社区基层完成初步诊疗，基层无法医治时再转向上级医院，待老年人诊疗完成后送返社区康复。然而“分级诊疗制度”的实施基于医疗资源全面覆盖情况下，由城区到街道再到社区，均衡分配，逐层扩展。理论上资源配置呈金字塔状，然而实际使用中却存在资源分配不均、设施配备不足等问题。作为社区级基础诊疗的卫生服务站大都环境简陋、医疗设备不全，无法切实服务社区家庭；另一方面医养分离，社区医院及基层卫生设施缺乏相应的预防保健与康复理疗空间，老年人作为慢性病多发群体，在接受医疗诊治后，康复护理无处可去，不得不继续留在综合医院，使医院出现大量压床现象，而患病老人却一床难求，日本称为“社会性住院”，即医疗与养老定位模糊，职能不清。

基于以上背景，本文立足于医疗康养回归社区，利用老旧社区现有医疗资源规划整合，因地制宜，发挥基层医疗设施的多样性，并借鉴日本小规模、多功能养老形式，建立符合我国特色的医养综合护理站，即以基层卫生设施为根据地，基于社区老年人的健康需求配备医养空间，将服务延伸到社区内家庭单元，解决大多数社区老年人的看病养老与康复护理难题。

2 既往研究

基于老年人健康需求层次的社区卫生站改造的文献研究包括：周颖的“基于治疗阶段的康复设施设计理念”，通过调研总结急性、恢复与维持不同阶段病人的康复需求，阐述各阶段康复设施的设计需求；郝飞的“社区卫生服务中心功能配置设计研究”，通过调研现有街道社区卫生中心功能配备的不足，试图对卫生中心进行模块化设计；王笑梦等在“老年人社区支援体系构建的基础研究”中针对社区老年人居家养老的服务和配套设施的需求，提出构建精细的老年人社区生活支援体系的初步建议；林婧怡的“老年护理机构的功能空间配置研究”，通过对护理机构进行调研，完善功能空间划分及配置，进一步对老年护理机构各功能空间配置与使用方式进行分析。基于以上文献研究，进一步探索老年人对社区卫生服务站的多种需求，实现社区卫生站小规模、多功能的作用。

3 老年人健康状况与就医需求

为了解老年人就医需求，笔者对北京市朝阳区街道老年人进行了走访调研，共发放问卷150份，收回问卷131份，其中有效问卷120份。问卷调研分3部分：第1部分对老年人基本属性进行调研；第2部分为老年人生活行为能力和健康状况，以便对不同年龄段老年人的行为能力和健康指数进行分类；第3部分，通过访问老年人的就医需求，了解老年人对现有社区卫生服务设施的满意度、现存问题及设施改建空间需求。

问卷调研对象主要为居住在潘家园、八里庄和劲松街道的老年人，男女比例均衡，分别对低龄老人和高龄老人进行抽样调查，保证数据真实有效地反映各年龄段老年人的就医需求（见图1）。通过调研了解到社区老年人收入普遍偏低，决定了社区卫生站的服务主体是社区中低收入老年人，在老年人能承受的医疗费用范围内为其提供医疗康复。

通过老年人家庭结构和身体状况问卷调研，初步掌握老年人的医疗救助形式。数据显示，73%的老年人与配偶同居或独居，表明大多数老年人希望在家中和社区内安度晚年，并不想入住养老机构（见图2）。这就要求社区医疗卫生服务设施应全面覆盖社区内各个家庭，为老年人提供多种就医形式，保障老年人健康，满足老年人居家养老和社区养老需求。

通过调研社区老年人生活行为能力和身体健康状况，初步了解老年人常患病种，提出对医疗卫生设施的潜在需求。在调研的120位老年人中只有24位老年人处于完全健康状态，无需药物治疗；96位老年人都患有一到多种慢性疾病，处于体弱状态，需药物维持身体健康。随着老年人年龄增长，身体器官逐渐衰退，慢性病主要发作在心脑血管、呼吸道和骨关节上，常患慢性病种为：高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病和风湿关节炎（见图3）。调研中了解到该类老年人主要通过药物调理和中医理疗维持身体健康。

图1 社区老年人基本属性调研

图3 社区老年人身体状况调研

根据老年人对现有卫生设施评价调研，评分最低的空间用房包括：药房及候诊空间、康复理疗、预防保健和交通空间。老年人表示药房主要问题是药品种类少。老年人患有多种慢性病，社区卫生站因药品不全，老年人不得不经常到大型医院开药领药，因此，社区药房及候诊空间亟待改善；调研中发现多家卫生站尝试开设中医理疗诊室，包括中药诊疗、中药房和中医理疗，效果很好，受社区老年人的普遍欢迎，每天前来理疗问诊的老年人络绎不绝；而未开设中医理疗的社区，老年人普遍要求增设理疗诊室；在老年人满意度偏低的用房中还包括预防保健空间，老年人希望卫生站能经常组织老年人进行健康体检，预防疾病。同时，希望卫生站能定期开展健康讲堂，增设健康咨询台，方便老年人问诊咨询。由于卫生站规模较小，室内走廊狭窄，借助于助步器和轮椅的老年人常因走廊净宽不足，行动困难；另外，老年人认为社区卫生站应增设供老年人休息交流的场所，不仅方便候诊，更为老年病友提供交流空间（见图4）。

图4 社区医疗设施满意度调研

4 社区卫生站现存问题

4.1 服务不能满足老年人多样需求

北京市社区卫生设施以街道为核心，每个街道下设1家社区卫生中心，卫生中心下设多家卫生站，共同形成医疗卫生防护，覆盖整个街道社区。表面上街道似乎为社区居民设立了层层医疗保障，覆盖各个社区，但实际运行中，社区医院功能齐全，设备先进，而卫生站大都功能简陋、设施破旧，功能配备单一，在预防保健和康复理疗上不能满足各阶段老年人的预防保健与康复理疗需求。

老年人就医半径为步行时间15min内，尤其是高龄轮椅老年人外出就医更困难，不得不就诊于小区内卫生站或周边医疗诊所，而大部分卫生站缺乏康复护理服务，不能满足老年人多样需求。

4.2 功能配备不均，缺乏医养结合空间

根据调研的15家社区卫生站现状，发现社区卫生服务站面积相差较大，小站不足100m2，大站约1000m2，接近社区卫生中心规模。对比建设标准，各卫生站的面积与规范相差较大。实际使用中一些社区卫生站由于面积过小，实际效用低，就诊人员少，老年人普遍对该类卫生站的医疗设备及医师水平存在质疑，不愿前往。而大型社区卫生站，由于提供中医理疗等康复功能，每天人满为患，前来就诊的老年人络绎不绝。调研中老年人表示随着年龄增长，保健意识逐渐增强，对康复理疗服务需求增加；另一部分高龄病弱老年人希望卫生站能与养老设施结合，提供专业的医疗护理床位。

5 老年人健康需求与卫生站功能配备的分析

5.1 老年人健康需求层次与医养需求

根据老年人健康需求和医疗诊治类型，将社区老年人按照健康需求层次划分为5类：健康老人、亚健康老人、半失能老人、失能失智老人、临终老人。其健康程度如表1所示。

表1 老年人健康层次分类

以不同阶段老年人的健康需求为导向，根据调研中老年人对卫生服务设施的空间需求，将卫生站功能配置进行分类。

1）健康老人 该类老年人的身体状况良好，生活能够自理，对卫生站的医疗服务需求主要为预防保健和健康咨询（Preventive Health Care）。访谈中健康老人普遍希望社区卫生站能定期组织老年人进行免费体检，建立健康档案，跟踪服务，预防疾病。同时，希望社区卫生站能加大健康宣传教育，定时更新宣传板报，开展健康教育讲座。

2）亚健康老人 亚健康老人根据患病种类可分为慢性病老人和急性突发病老人（见图5），这类老年人希望卫生站开设专门的老年病诊疗服务（Diagnosis of Geriatric Disease）。慢性病老人希望开通老年诊室，建立家庭医生，形成持续诊疗服务。该类老年人由于长期服药，取药成为常态，希望卫生站药房药品种类完善，同时开设中医诊室（TCM Therapy），增设中医理疗（包括针灸、按摩、推拿、艾灸等），帮助老年人康复。当慢性病恶化时，能及时转向大型综合医院治疗，形成畅通的“双向转诊”模式。在医院完成急救的重病老人，待病情稳定后转向社区康复。在医师指导下，由卫生站医护人员照料进行康复训练与治疗，包括静脉输液、吸氧、仪器治疗等。急性突发病老人伴随常见症状包括：眩晕、心梗、脑梗、呼吸困难、意外摔倒等。该类老年人希望在发生危险时，综合医院急救车未到达前，卫生站能够采取急救措施，配合医院提供救援。

图5 老年人常患病种与病症

3）半失能老人 一般指身体功能障碍需要专业康复训练的老年人。高龄老年人常出现半身不遂、瘫痪等症状。希望社区卫生站能提供专业设施设备，在站内医师的指导下，针对身体功能障碍部位进行康复训练（Rehabilitation Training），帮助老年人预防病情恶化，提高康复速度，改善健康程度，使病情好转。

4）失能失智老人 完全失能老人，需长期有护理人员照料，需要单独的护理病房，由专业医护人员照护，或开设家庭病床，提供上门服务。由于社区缺乏康复护理机构，老年人不得不选择住院治疗，因此社区卫生站应增设护理床位或建立家庭病床（Nursing Care），使老年人能在社区得到护理。

5）临终老人 晚期癌症、长期卧病在床等即将离世的老年人，临终前生命体征微弱。以往临终老年人大都在医院离世，调研中得知老年人更希望在家人的陪护下走过人生最后时光，希望卫生站设置临终关怀用房。

将各健康阶段老年人的医养服务需求与功能用房整理归纳，老年人对既有社区卫生站服务需求分5类：预防保健、老年诊疗、中医理疗、康体训练和护理病床，对应的建筑用房如表2所示。因此，卫生站医养改建将针对这5个空间模块进行设计。

5.2 现有社区卫生站功能配备分析

通过对朝阳区3个街道15家卫生站的调研，可将各街道卫生站功能配备总结归纳为4类：从现有功能配备看，各卫生站都含有基本诊疗和预防保健功能，即D+P模式；部分卫生站在此基础上开设中医理疗服务，即DP+T模式；部分卫生站在预防诊疗基础上增设康复训练服务，即DP+R模式；另外一部分卫生站含有基础预防诊疗、中医理疗和康体训练服务，即DP+TR模式。

表2 社区老人医养需求与卫生站功能用房配备

6 健康需求导向下的功能配备与流线整合

6.1 功能配备策略

通过对老年人健康层次需求与卫生站功能用房配备分析，提出社区卫生站医养服务空间改造，即在保证卫生站基础预防保健与诊疗基础上，根据社区资源、建筑现状与社区老年人平均健康水平，在DP型功能用房的基础上复合增加TR康复功能用房。

社区失能老人的护理问题也是医养结合的焦点，在卫生站满足DP+TR医疗康复的基础上，拓展扩建，形成多功能医养康复护理设施，即：DP+TR+N模式，满足各类老年人医护需求。随着老年人口增加，社区老年人健康状况也在发展变化，卫生站建设应考虑到后期发展用房，以满足社区老年人的动态功能需求，即保证各社区卫生站DP基础功能用房，根据现状预留医养康复空间。

6.2 多功能组合配置下的卫生站流线整合

在流线组织上根据前期不同健康状况老年人对功能的要求，现将4类空间流线组织进行梳理，分别为DP型、DPT型、DPR型和DPTR型（见图6）。调研中卫生站多存在功能分区不明确，流线交叉现象。根据建设标准规定，卫生站公共卫生服务与诊疗服务应自成一区，分设出入口。污物的运送宜设置单独出口。避免预防保健和临床科室流线交叉。在流线设计上要注意功能分区明确，避免不同功能区域重叠交叉，预防保健和宣传教育可合并功能区；综合诊疗独立为一区；中医理疗和康复护理可合并功能区，也可分设；当卫生站与护理用房复合排布时，老年人康复护理病床应自成一区，与卫生站功能分离；污物处理及医疗废物应有单独出入口。同时，应将预防保健老人的检查流线、康复护理老人的护理流线、综合诊疗老人的就医流线及医务办公人员的工作流线分开设计，避免交叉。

社区卫生服务的宗旨是以社区居民为中心，功能分区合理，便于老年人识别；便捷的交通流线能让老年人快速到达。功能分区与交通布局优化设计将使卫生站服务高效快速运转。

图6 多种功能空间复合下卫生站流线梳理

7 结语

基于医养结合理念对现有社区卫生服务站的功能配备和社区老年人的健康状况及医养需求进行调查研究，总结出老旧社区卫生站现存问题及不同健康程度的社区老年人对医疗康养服务需求，归纳出5类卫生站功能配置空间，即预防保健空间（P）、老年诊疗空间（D）、中医理疗空间（T）、康体训练空间（R）和康复护理空间（N）。根据社区老年人需求，归纳出4种空间复合模式，即在卫生站基础医疗（DP模式）上复合其他功能，包括复合中医理疗功能（DP+T模式）、复合康复训练功能（DP+R模式）、复合中医理疗、康体训练功能（DP+TR模式）和综合医养复合模式（DP+TR+N）。提出社区卫生站应根据社区老年人健康状况及医养需求进行改扩建，综合4种复合模式构建社区医疗卫生服务网络。

参考文献：

[1] 周颖，孙耀南.基于治疗阶段的康复设施设计理念[J].城市建筑，2014（9）：22-24.

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[3] 王笑梦，马涛，胡惠琴.老年人社区支援体系构建的基础研究[J].建筑学报学术论文专刊，2015（13）：171-175.

[4] 林婧怡.老年护理机构的功能空间配置研究[D].北京：清华大学，2011.

[5] 罗伯特 F 卡尔. 疗养院与康复中心设计[M].辽宁：辽宁科学技术出版社，2014 .

[6] RURIKO NII. 医疗福利建筑室内设计[M]. 北京：中国建筑工业出版社，2001.

[7] 王家络，胡惠琴.既有社区的生活照料服务设施适老性问题及发展趋势探讨[J].城市住宅，2016（1）：35-42.