脂肪乳与丙种球蛋白对因自然杀伤细胞活性升高所致复发性流产患者妊娠结局的影响

岑振考，杨华丽

(东莞市东坑医院妇产科，广东 东莞 523450)

复发性流产是指孕妇连续发生2次或者2次以上的自然流产，发生率为2%～5%左右，病因复杂，常见原因可能与染色体异常、内分泌紊乱、遗传因素、免疫紊乱、生殖道感染、凝血功能、环境等一系列不良因素有关[1-2]。目前临床还有35%～50%的反复流产者无法确定流产的原因[3]。通过临床研究发现，外周血NK细胞水平异常升高与流产次数有很大的关联[4]。经临床研究，对复发性流产患者静脉滴注丙球蛋白(IVIG)或脂肪乳，能降低自然杀伤(NK)细胞比例[5]。本文就此来探讨有关脂肪乳与IVIG对NK细胞活性升高患者的影响以及NK细胞升高的孕妇使用脂肪乳或IVIG的可行性，为临床医疗工作提供有效的帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月至2017年5月来东莞市东坑医院妇产科治疗的279例因NK细胞升高来就诊的反复流产者。纳入条件：1)孕妇5周开始NK细胞>13%；2)年龄23～37岁；3)有2～4次流产史;4)无食物药物等过敏史；5)经B超和妊娠检验，确诊为宫内早孕。排除标准：1)染色体异常、感染、生殖系统异常、内分泌紊乱、遗传、子宫解剖、胚胎畸形以及凝血功能异常等其他流产因素；2)患者自身抗核抗体(ANA)、抗核糖核蛋白抗体(抗-RNP)、抗-Jo-1抗体(抗-Jo-1)、抗体-Sm抗体(抗-Sm)、抗ScL-70抗体(抗-ScL-70、抗-线例体抗体，任意一项呈阳性患者。将患者按随机数字表法分为IVIG组95例、脂肪乳组101例，另有83例不同意使用脂肪乳和IVIG为对照组。IVIG组患者年龄(27.02±4.09)岁，流产次数(2.24±0.48)次，体质量(52.52±2.63)kg，卵泡刺激素(FSH)(6.37±1.82)U·L-1，黄体生成素(LH)(4.71±2.22)U·L-1；脂肪乳组患者年龄(27.55±4.36)岁，流产次数(2.28±0.50)次，体质量(50.17±2.84)kg， FSH(7.08±2.13)U·L-1， LH为(5.02±2.14)U·L-1；对照组患者年龄(26.77±4.11)岁，流产次数(2.31±0.50)次，体质量(53.14±2.38)kg， FSH(6.23±1.96)U·L-1，LH(5.46±2.03)U·L-1。3组上述基线数据资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

经尿检及B超确诊宫内妊娠后，各组均采用常规保胎治疗：每日口服维生素E(安徽国森药业有限公司生产，规格：100 mg，批号：71012009，) 200 mg·次-1，叶酸(烟台中洲制药有限公司生产，批号：20150114)0.8 mg·d-1，肌内注射黄体酮(天津中央药业有限公司生产，批号：20140209)20 mg·次-1。自孕5周末开始检查外周血NK细胞，>15%者入组本研究，IVIG组从孕5周开始每周1次静脉滴注IVIG(山西康宝生物制品有限公司生产，批号：20150402)10 g,滴注至妊娠12周；脂肪乳组从妊娠第5周开始每周1次静脉滴注体积分数20%脂肪乳(白云山侨光制药有限公司，批号：20160103)250 mL，滴注止至妊娠12周；对照组采用保守疗法，不添加任何药物。

1.3 观察指标

1)观察比较各组妊娠5周和妊娠12周 NK细胞比例。NK细胞检测及计算方法：抽取患者肘静脉血2～3 mL,采用密度梯度离心法将淋巴细胞分离，应用双标记直接免疫荧光流式细胞技术检测，计算NK细胞(CD3-/CD16+、CD56+细胞)在外周血淋巴细胞中的比例。

2)观察比较各组妊娠结局及不良反应情况。

3)比较各组妊娠结局：妊娠开始至分娩活婴为妊娠成功(活产)，B超诊断检查胚胎发育停止或妊娠期自然流产则视为治疗失败(流产)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组治疗前后NK细胞比例比较

静脉滴注脂肪乳或IVIG后，外周血NK细胞比例较静脉滴注前要低，差异有统计学意义(P<0.05)；IVIG组与脂肪乳组NK细胞比例较对照组同孕周低(P<0.05)；IVIG组与脂肪乳组NK细胞组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组在治疗前后外周血NK细胞比例无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别n妊娠5周妊娠12周tPIVIG组9522.52±4.6615.81±3.59*3.237<0.05脂肪乳组10122.03±4.2916.03±3.99#4.073<0.05对照组8327.68±4.6821.46±4.821.284>0.05

*P<0.05(t=-4.036)与对照组比较；#P<0.05(t=3.827)与对照组比较。

2.2 各组妊娠结局比较

静脉滴注脂肪乳或IVIG治疗的2组活产率明显高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 各组妊娠结局比较

*P<0.05(χ2=13.021)与对照组比较；#P<0.05 (χ2=9.837)与对照组比较。

2.3 各组患者不良反应情况

IVIG组中9例患者出现轻微性头痛，经对症处理后不良反应症状减轻；脂肪乳组中4例患者出现轻度恶心，未经任何方法处理在2 d后缓解。脂肪乳组不良反应发生率为3.96%，明显低于IVIG组的 9.47%(χ2=10.352，P<0.05)

3 讨论

临床研究[6]发现，RSA患者妊娠时，细胞毒活性相继增强，外周血NK细胞总数也在明显增加，免疫杀伤孕妇胚胎，羊水过少，引发孕囊受损或者不规则变形，导致绒毛膜下出血，最终引起孕妇患者停止发育或胚胎发育不良导致流产。

绝大多数NK细胞显现缺乏CD3因子，但体现CD56抗原。把CD56抗原密度分出来，又对NK细胞进行分类，NK细胞大部分(90%左右)为CD56-,几乎不显示NK细胞源性的细胞因子[7]。毒性细胞因子的来源有些是由NK细胞产生的，它对胎盘细胞损伤较为严重，阻碍胚胎种植，引起蜕膜坏死[8]。

IVIG对于NK细胞升高导致的复发性流产有明显的治疗作用。IVIG抗异性抗体有多种，它不但能减少外周血NK细胞的数量，降低辅助性T细胞1(Th1)因子的产生，还能抑制自身抗体降低NK细胞的毒性。将IVIG滴入患者外周血后，IVIG立刻结合于NK细胞，阻止NK细胞杀伤功能，维持患者胚胎健康发育[9]。

IVIG存在于人体血液中，也被称为人体免疫球蛋白，是一种含有抗胎盘滋养层抗原特殊抗体以及抗特殊抗体[10]。孕妇孕前身体抗独特抗体产生不足与外周血NK细胞毒性与RSA升高时和再次流产有关[11]。有些流产妇女胚胎染色体正常，但怀孕前身体的NK细胞就已经高出之后成功妊娠的妇女。有些继续妊娠并且胎儿顺产的孕妇，在怀孕初期(3～4周)的NK细胞活性会在怀孕5～6周或7～8周有所下降。而流产患者(排除染色体等其他因素)再怀孕(5～6周)时的NK细胞毒性非常高[12]。

临床上采用静脉滴注IVIG来治疗NK细胞升高引发的流产，虽然疗效较好，但是由于是血源性制品，仍然有可能存在血源传染疾病的风险，而且药价昂贵，所以临床使用的范围很小。脂肪乳是以大豆为基础组成的水包油型注射液，存在活化免疫系统的功能。脂肪乳较IVIG价格低。除了丙种球蛋白，脂肪乳对身体免疫系统能予以激活，对NK细胞也具有非常好的疗效，可增加妊娠成功率并能维持胚胎存活。

本研究结果显示，IVIG组与脂肪组患者的妊娠活产率均明显高于对照组(P<0.05)，IVIG组与脂肪乳组妊娠活产率比较差异无统计学意义；IVIG组与脂肪乳组的NK细胞比例变化均差异无统计学意义，但脂肪乳组患者的不良反应低于IVIG组。可见脂肪乳在临床应用更具有安全性，同时能够达到IVIG的疗效。脂肪乳不是血制品，滴注脂肪乳时，最好选择丰盈度好、有弹性、粗、直的血管以及便于活动的位置。由于脂肪乳是由大豆油经注射用卵磷脂乳加注射用甘油制成的乳状液体，滴注时速度不能快。

综上所述，临床上脂肪乳的使用要比IVIG安全，而且脂肪乳价格相对低廉，但脂肪乳的临床疗效还需更多的临床实践及研究证实。

参考文献：

[1] 刘冬玲，陈建明，黄琳.脂肪乳与免疫球蛋白在复发性流产保胎中的疗效观察及护理体会[J].妇产与遗传(电子版)，2016，6(1)：34-37.[2017-08-20].http://wap.cnki.net/qikan-FCYC

201601008.html.

[2] 梁佩燕,陈现,李观贵,等.淋巴细胞皮内注射对不明原因复发性流产患者外周血自然杀伤细胞的影响[J].生殖医学杂志,2013,22(6):394-399.

[3] 杨晨光,丛林.自然杀伤细胞在复发性流产中作用的研究进展[J].安徽医学,2016,37(2):243-245.

[4] 陈映婷，郭晴虹.丙种免疫球蛋白联合低分子肝素治疗不明原因复发性流产的临床观察[J].中国当代医药，2014，21(3)：49-50.

[5] Martinet L,Smyth M J.Balancing natural killer cell activation through paired receptors[J].Nat Rev Immunol,2015,15(4):243-254.

[6] 施武媚，张蓉蓉，吴剣兰.淋巴细胞主动免疫联合丙种球蛋白治疗复发性流产效果探讨[J].现代医药卫生，2016，32(2):240-241.

[7] 赵花，苗竹林，韦相才.复发性流产的病因分析及治疗新进展[J].临床医学，2013，33(2)：104-108.

[8] 陆元庆，宋学静，付子毅.丙种球蛋白联合淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产的疗效[J].江苏医药，2016，42(14)：1570-1572.

[9] 岑振考，杨华丽.脂肪乳在自然杀伤细胞升高致复发性流产孕妇中的临床效果观察[J].中国现代药物应用，2016，6(12)：231-232.

[10] Matson B C,Caron K M.Uterine natural killer cells as modulators of the maternal-fetal vasculature[J].Int J Dev Biol，2014，58(2/3/4):199-204.

[11] 黄琳，胡素云，黄丽娟，等.脂肪乳替代免疫球蛋白在自然杀伤细胞升高导致复发性流产孕妇中的疗效观察[J].生殖与避孕，2014，34(5)：406-409.

[12] Raetsep M T,Felker A M,Kay V R,et al.Uterine natural killer cells:supervisors of vasculature construction in early decidua basalis[J].Reproduction,2015,149(2):R91-R102.